Télétransmission et tiers payant : pour bien comprendre le fonctionnement

La télétransmission et le tiers payant sont deux processus indépendants l’un de l’autre. La télétransmission vous permet, au moyen de votre carte Vitale, d’être remboursé plus rapidement de vos dépenses de santé. Le tiers payant peut vous dispenser de toute avance de frais sur vos dépenses de santé, au moyen de votre carte d’adhérent à France Mutuelle.

La télétransmission, comment ça marche ?

La télétransmission NOÉMIE (Norme Ouverte d’Échange Maladie entre les Intervenants Extérieurs) permet l’échange d’informations par voie numérique entre l’Assurance maladie et les complémentaires santé.
Ainsi, lorsque vous présentez votre carte Vitale au professionnel de santé que vous consultez, celui-ci l’insère dans son lecteur et envoie à la Sécurité sociale votre feuille de soins dématérialisée. Votre caisse d’Assurance maladie vous rembourse par virement sur votre compte bancaire sous cinq jours.

Parallèlement, elle transmet à notre mutuelle votre décompte de remboursement, afin que nous puissions vous rembourser la part complémentaire de vos dépenses, à hauteur des garanties souscrites.

En revanche, si le professionnel de santé vous remet une feuille de soins, vous devez l’envoyer à votre caisse d’Assurance maladie. Celle-ci nous enverra votre décompte par télétransmission, et France Mutuelle procédera à votre remboursement,
selon les garanties de votre contrat.

Quels avantages ?

Primo, vous êtes remboursé plus rapidement. Secundo, dans de nombreux cas, vous n’avez aucun document à nous faire parvenir, sauf pour certains soins pour lesquels vous devez nous fournir un ou plusieurs justificatifs (prescription médicale, facture acquittée…), notamment :

• les prothèses dentaires ;
• l’optique ;
• les actes de chirurgie/anesthésie ;
• les actes paramédicaux – comme les soins infirmiers, la kinésithérapie, l’orthoptie… – qui ne sont pas toujours télétransmis.

Comment bénéficier de la télétransmission ?

La télétransmission entre votre caisse d’Assurance maladie et France Mutuelle n’est pas automatique. Son activation implique de nous adresser une copie de votre attestation de carte Vitale ou de droits à l’Assurance maladie. L’une ou l’autre doivent dater de moins de trois mois.

Pour vérifier que la télétransmission est bien activée, il vous suffit de consulter un décompte de remboursement reçu de votre caisse d’Assurance maladie sur lequel doit figurer la mention suivante : « Ces informations ont été directement transmises par votre caisse d’Assurance maladie à votre organisme complémentaire France Mutuelle. En conséquence, vous n’avez pas besoin de lui envoyer ce relevé. »

Vous pouvez également consulter votre compte sur ameli.fr pour vous assurer que la case « télétransmission » est bien cochée et que le nom de la complémentaire santé France Mutuelle y figure.

Pensez-y !
Si vous déménagez dans un autre département, vous serez affilié à une autre caisse d’Assurance maladie. Aussi, pensez bien à nous envoyer votre nouvelle attestation de droits sans quoi la télétransmission sera suspendue.

A quoi sert votre carte de tiers payant ? Quand l’utiliser ?

Chez les professionnels de santé et dans les établissements de soins qui pratiquent le tiers payant, vous n’avez rien à régler. Hormis lorsque le professionnel de santé pratique un dépassement d’honoraires : auquel cas vous devrez avancer ce supplément, condition essentielle au remboursement par votre mutuelle, sur présentation d’une facture acquittée, et si vos garanties le prévoient.

Selon les garanties que vous avez souscrites, votre carte de tiers payant vous est utile pour :

Les frais médicaux ou soins courants : consultations chez un praticien généraliste ou chez un spécialiste, remboursement des analyses et des examens médicaux, kinésithérapie, imagerie médicale ;

La pharmacie : les médicaments remboursés par l’Assurance maladie.

À noter : le tiers payant ne s’applique pas dans les cas de non-respect du parcours de soins coordonnés, de refus d’un médicament générique, de médicaments non prescrits par ordonnance ou non remboursés par l’Assurance maladie.

Le dispositif 100 % Santé : il s’applique aux soins et prothèses dentaires, aux équipements optiques et auditifs. En optant pour l’offre de soins 100 % Santé, vous n’aurez aucun reste à charge.

Le réseau de soins Optilys, partenaire de France Mutuelle : pour l’optique et l’audioprothèse, vous n’avez pas d’avance de frais chez les professionnels affiliés au réseau Optilys. Vous pourrez également y bénéficier de l’offre 100 % Santé.

Bon à savoir

Votre carte de tiers payant doit comporter le même numéro de Sécurité sociale que celui qui figure sur votre carte Vitale. Si ce n’est pas le cas, vous devrez faire l’avance des frais, puis nous fournir votre décompte de Sécurité sociale accompagné de la facture acquittée.

Cas pratique

Lors de l’édition de la première carte Vitale de votre enfant, à ses 16 ans, l’Assurance maladie lui attribue un numéro de Sécurité sociale (auparavant, il dépendait de votre numéro de Sécurité sociale).
Vous devez donc envoyer à notre mutuelle son attestation de droits Sécurité sociale, afin que nous mettions à jour votre contrat et que votre enfant continue à bénéficier du tiers payant.