Qu’est-ce que le ticket modérateur ?

Sur un relevé de dépenses de santé, le « ticket modérateur » est très souvent mentionné et reste à votre charge – sauf en cas d’affection longue durée. Les frais de celui-ci varient en fonction de votre âge, de vos antécédents ou de la maladie diagnostiquée. Mais comment fonctionne le ticket modérateur ? Quels sont ses objectifs ? Pouvez-vous faire une demande de remboursement à votre mutuelle ou est-elle automatique ? France Mutuelle répond à toutes vos questions dans cet article.

Définition du ticket modérateur

Depuis 1945, le ticket modérateur fait partie intégrante de notre système de financement français. Il concentre la part des dépenses qui reste à votre charge après le remboursement de la Sécurité sociale et avant la déduction des participations forfaitaires. Il est appliqué sur toutes les prestations médicales prises en charge par l’Assurance Maladie.

Quel est le montant du ticket modérateur ?

Le montant du ticket modérateur varie selon quatre critères :

1. La nature du risque qui vous a conduit chez votre médecin traitant : maladie, invalidité, accident du travail, maladie professionnelle, maternité ;
2. L’acte ou le traitement réalisé chez le médecin ou praticien ;
3. Les médicaments et les traitements prescrits ;
4. Le respect ou non du parcours de soins coordonnés durant ce processus.

Exemple : dans le cadre d’une consultation chez un médecin généraliste, la consultation est de 25€ sans dépassement d’honoraires.
Si vous respectez le parcours de soins coordonnés, l’Assurance Maladie se base sur ce montant et vous en reverse 70% (de la BR), soit 17,50€.
Le reste à charge est de 30% (de la BR), soit 7,50€ : c’est le fameux ticket modérateur.
Cette somme peut vous être remboursée par votre complémentaire santé. Selon les garanties souscrites, toutes les consultations demandent une participation forfaitaire de 1€. Celui-ci n’est pas remboursé par les mutuelles.

Les soins concernés par le paiement du ticket modérateur

Tous les soins réalisés par un médecin ou un spécialiste, qu’il soit dans le secteur privé ou public, sont concernés par le paiement du ticket modérateur. Si vous souhaitez être remboursé par votre complémentaire santé, il convient de respecter le parcours de soins coordonnés.

Bon à savoir : Nous vous recommandons de vous renseigner sur les honoraires du praticien si vous vous rendez pour la toute première fois dans un cabinet médical. Ainsi, vous évitez de dépenser plus que prévu, car les dépassements honoraires ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie.

Prise en charge du ticket modérateur par la complémentaire santé

Comme mentionné précédemment, le ticket modérateur n’est pas pris en charge par la Sécurité sociale. Néanmoins, si vous respectez le parcours de soins coordonnés, votre complémentaire santé peut le prendre en charge, selon les garanties souscrites.

Il est important de bien vérifier ce qu’indique votre mutuelle dans votre contrat. Le remboursement des prestations dépend du contrat signé. Celui-ci peut indiquer « BR » ou « TM », soit respectivement la « Base de Remboursement » ou « Ticket Modérateur ». Si votre dépense n’est pas dite « BR » dans votre contrat, vous n’êtes donc pas remboursé.

Néanmoins, il est pris en charge à 100% par votre complémentaire santé, si vous êtes bénéficiaire de la Complémentaire Santé Solidaire (Ex-CMUC et ex-ACS).

Les cas d’exonération du ticket modérateur forfaitaire

Afin d’éviter des dépenses considérables aux foyers les plus modestes, l’État a prévu des cas d’exonération. Ceux-ci n’auront pas besoin de s’acquitter du ticket modérateur, qui est pris en charge par la Sécurité sociale dans les cas suivants :

• Les frais médicaux remboursables tels que les hospitalisations, les analyses et les médicaments. Ils sont également pris en charge à partir du premier jour du 6e mois de grossesse jusqu’au 12e jour après l’accouchement.
• L’hospitalisation des nouveau-nés , ainsi que tous les soins réalisés dans un établissement de santé dans les 30 jours suivant leur naissance.
• Les accidents du travail ou les maladies professionnelles.
• Les protocoles de soins afin de couvrir une Affection Longue Durée exonérante.
• Les bénéficiaires d’une pension d’invalidité : les soins médicaux réguliers, les examens et les traitements en cas de maladie ou de maternité.
• Le test du VIH et de l’hépatite C (en laboratoire).

Si vous souhaitez en savoir plus, n’hésitez pas à contacter votre caisse d’Assurance Maladie ou les conseillers clientèle de France Mutuelle.

Les cas de majoration du ticket modérateur

Si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, votre quote-part augmentera et vos consultations chez le médecin traitant et les spécialistes ne seront pas couvertes par votre mutuelle santé. Il faut donc ne pas oublier de déclarer un médecin généraliste et surtout de le consulter pour obtenir des ordonnances et des recommandations médicales.

À défaut, l’Assurance Maladie ne couvre que 30% de la BR de la prestation au lieu de 70% de la BR. Elle ne vous rembourse donc que 7,50€ de la consultation chez le médecin traitant. Le montant de votre ticket modérateur sera donc de 17,50€ – sans oublier la participation forfaitaire de 1€. Au total, le reste à charge est de 18,50€.

Si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, tous les examens médicaux réalisés (prise de médicaments, hospitalisation, analyses médicales, etc.) à la suite d’une maladie ou d’un accident ne sont pas remboursés.

Il est donc indispensable de bien respecter le parcours de soins coordonnés pour être bien pris en charge.