Il est important de respecter le parcours de soins coordonnés afin de bien couvrir vos dépenses par l’Assurance Maladie. C’est également la meilleure solution pour bénéficier d’un suivi médical adapté. Concrètement, le parcours de soins coordonnés vous permet d’être mieux remboursé de vos consultations chez le médecin traitant et des spécialistes agréés par la Sécurité sociale. Nous faisons le point dans cet article pour tout comprendre.
Avant de consulter un spécialiste pour une question de santé, vous devez toujours consulter votre médecin traitant. C’est ce qu’on appelle le parcours de soins coordonnés. Tous les patients âgés de 16 ans et plus sont encouragés à respecter le parcours de soins coordonnés, pour le suivi médical mais également pour bénéficier d’un meilleur remboursement.
Dans le cadre du parcours de soin coordonnés, la Sécurité sociale applique un taux de remboursement de 70% de la base de remboursement sur la plupart des consultations médicales. Le reste à charge de 30% est le fameux ticket modérateur. Il peut être remboursé par votre mutuelle, selon les garanties souscrites, hors la participation forfaitaire obligatoire de 1€.
Avant de consulter un spécialiste ou un autre médecin généraliste, les patients sont encouragés à consulter leur médecin traitant. Ce dernier se charge d‘analyser et de conseiller son patient en l’envoyant, si besoin, vers un spécialiste. Le patient entre ici dans le parcours de soins coordonnés.
Avant de consulter votre médecin traitant, vous devez le déclarer au préalable auprès de l’Assurance Maladie. Cette action vous permet d’intégrer le parcours de soin coordonnés. Votre médecin traitant pourra alors vous orienter vers un spécialiste s’il l’estime nécessaire.
En effet, avant de consulter un médecin spécialiste, votre médecin traitant se charge de décrire votre besoin de santé (consultation, analyse, etc.) dans une lettre adressée au médecin spécialiste. Cette lettre sert de preuve de votre consultation et déclenche automatiquement les remboursements de la prestation médicale.
À noter que vous avez le droit de consulter certains spécialistes sans passer au préalable par votre médecin traitant car certaines spécialités sont en accès libre. Ces consultations sont désignées comme des exceptions au parcours de soins. L’Assurance Maladie assure ainsi le remboursement, que vous soyez passé ou non par le parcours de soins coordonnés. C’est le cas auprès du gynécologue, stomatologue, ophtalmologue ou encore psychiatre ou neuropsychiatre (si vous avez moins de 26 ans).
À noter que le médecin spécialiste doit demander votre accord pour transmettre les résultats de son analyse et des soins de santé recommandés à votre médecin traitant.
Rappel : Dans quels cas l’assuré est dans ou hors parcours de soins ?
L’assuré est dans le parcours de soins coordonnés dans les deux cas suivants :
En revanche, l’assuré est considéré comme étant hors parcours de soins dans les deux cas suivants :
Grâce à votre médecin traitant, vous intégrez le parcours de soins coordonnés. Voici un exemple de remboursement de vos soins de santé pour mieux comprendre le processus.
Quand vous consultez un médecin généraliste conventionné secteur 1, vous payez une prestation à 25€. La Sécurité sociale vous rembourse 70% de la prestation, soit 17,50€. Le reste à charge est donc de 30€, soit 7,50€. Il faut appliquer à ce reste à charge la participation forfaitaire obligatoire de 1€.
Si vous avez souscrit à une mutuelle complémentaire santé, celle-ci peut rembourser le reste à charge dans son intégralité, soit 7,50€, selon les garanties souscrites.
Vous n’avez pas de médecin traitant ? Ou vous avez consulté un spécialiste sans avoir été orienté au préalable par votre médecin traitant (sauf exception au parcours de soins) ? Le résultat n’est pas le même financièrement : vous êtes remboursé à 30% par la Sécurité sociale, soit de 7,50€ par exemple lors d’une consultation à 25€ chez un médecin généraliste. Vous êtes également redevable de la participation forfaitaire de 1€.
Aucune complémentaire santé ne rembourse le ticket modérateur si vous êtes sorti du parcours de soin coordonnés.
Le parcours de soins coordonnés, c’est donc s’assurer que vous avez bien un médecin traitant et vous faire rembourser de vos soins dans le temps. C’est le meilleur moyen de respecter votre budget santé et de pouvoir vous faire soigner à moindres frais.
Si vous avez souscrit un contrat de complémentaire santé auprès d’un organisme spécialisé (mutuelle santé générale, institutions de prévoyance ou sociétés d’assurance), celui-ci rembourse tout ou partie de la somme restant à votre charge après l’intervention de la sécurité sociale. Le remboursement complémentaire auquel avez le droit, en fonction des garanties souscrites, n’est pas lié au format de la feuille de soins.
– Si votre mutuelle est reliée au système de télétransmission Noémie (Norme Ouverte d’Échanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs), le décompte de la sécurité sociale lui est automatiquement communiqué. Vous n’avez aucune formalité à remplir. Le remboursement sera alors effectué, selon les garanties prévues à votre contrat.
– Si ce n’est pas le cas, il vous appartient d’adresser vous-même à votre mutuelle santé le décompte papier (et non la feuille de soins !) de la sécurité sociale afin d’obtenir une prise en charge. Ce décompte est souvent mis en ligne sur le site internet de votre organisme de sécurité sociale ou envoyer à votre domicile.
En règle générale, l’organisme spécialisé procède, en quelques jours, au versement du remboursement complémentaire sur votre compte bancaire. Il vous fait parvenir à son tour un relevé de prestations, parfois mis en ligne sur son site internet et/ou sur une application mobile destinée aux adhérents.
Le remboursement de certaines prestations (équipements optiques, prothèses dentaires ou auditives…) ne sont pas prises en compte par les organismes de sécurité sociale et nécessitent l’envoi par courrier de la facture et/ou de la prescription médicale à votre organisme complémentaire.
Pour connaitre les soins pris en charge par votre mutuelle santé, vous devez vous référer à votre tableau de garanties. Ce document vous aide à mieux comprendre les remboursements prévus par votre contrat. Il comprend cinq rubriques couvrant les soins et actes de santé principaux : soins courants, hospitalisation, aides auditives, optique et dentaires. En cas de doute et avant de consulter un professionnel de santé, n’hésitez pas à contacter votre complémentaire santé.
Pour être toujours bien couvert, il est important de choisir une mutuelle correspondant à ses besoins de santé (et ceux de sa famille le cas échéant) et la faire évoluer en fonction des changements de sa situation personnelle.
Vous souhaitez déclarer votre médecin traitant pour entrer dans le parcours de soins coordonnés ? Sachez qu’il est possible de le faire toute l’année ! Si vous souhaitez changer de médecin traitant, vous n’avez pas besoin de vous justifier et d’en tenir informé votre médecin traitant habituel. À noter que votre médecin traitant n’est pas forcément un généraliste. Il peut s’agir d’un médecin spécialiste, libéral, hospitalier, urgentiste ou salarié dans un centre de santé.
Comment déclarer un médecin traitant puis changer de médecin traitant ? À noter que vous pouvez changer de médecin traitant quand vous le désirez et autant de fois que vous le voulez. Néanmoins, dans le cadre d’une consultation prise lors d’un voyage touristique ou professionnel, ou avec un remplaçant de votre médecin traitant, vous ne pouvez pas faire la demande de changement.
Il est possible de déclarer votre médecin traitant en faisant la demande directement auprès du médecin généraliste désiré. Ce dernier se charge de transmettre l’information à l’Assurance Maladie, après l’avoir déclaré en ligne via votre carte vitale. Il est également possible d’envoyer un courrier à l’Assurance Maladie, en remplissant le formulaire Cerfa n°12485*03. Ce document est rempli par vous et votre médecin traitant. Il doit être déposé à la caisse d’Assurance Maladie dont vous dépendez, ou envoyé à celle-ci par courrier postal.
À noter qu’un médecin généraliste a le droit de refuser de vous prendre dans sa patientèle. Le manque de temps est très souvent invoqué. Néanmoins, il n’a pas le droit de refuser de vous recevoir. En effet, il en va de se responsabilité de vous soigner, dès lors que vous faites la demande d’une consultation.
