Qu’est-ce que le dispositif Affection Longue Durée (ALD) ?

Les Affections de Longue Durée nécessitent des traitements prolongés et coûteux. Ces maladies, selon leur nature et leur gravité, sont classées par l’Assurance Maladie afin de définir le taux de remboursement – et donc l’exonération ou non du ticket modérateur. France Mutuelle vous en dit plus dans cet article !

Qu’est-ce que le dispositif Affection Longue Durée (ALD) ?

Des maladies spécifiques sont répertoriées comme des Affections Longue Durée. Trois types de maladies sont diagnostiquées comme des ALD :

1. Les maladies cardiovasculaires ;
2. Les maladies métaboliques ;
3. Les maladies du système nerveux.

Les deux types d’Affection Longue Durée

Il existe deux types d’ALD : les ALD exonérées et les ALD non exonérées.

Concernant les ALD exonérées, la Sécurité sociale prend en charge tous vos frais de santé liés à une maladie grave si votre traitement dure plus de 6 mois et nécessite des médicaments coûteux. Ils sont donc pris en charge au taux maximum de remboursement par la Sécurité sociale. Néanmoins, il est possible que certains frais médicaux restent à votre charge.

Pour les ALD non exonérées, l’Assurance Maladie vous rembourse les dépenses liées au traitement au taux habituel. Le ticket modérateur reste à votre charge également.

Qu’est-ce qu’une Affection Longue Durée exonérante ?

Vous pouvez avoir droit à une exonération du ticket modérateur pour tous les frais liés à votre Affection Longue Durée exonérante. Vous êtes donc remboursé au plafond de remboursement maximal de l’Assurance Maladie. Cependant, certains frais restent à votre charge comme les franchises, la participation forfaitaire aux frais médicaux de 1€, ou encore le forfait hospitalier.

Les Affections de Longue Durée exonérantes sont également répertoriées par le ministère de la Santé. Elles sont divisées en trois catégories : les ALD 30, les ALD 31 et les ALD 32.

Les ALD 30 désignent les Affections Longue Durée qui nécessitent plus de 30 jours de traitement. Elles comprennent des affections chroniques et invalidantes telles que le diabète de type 1, la sclérose en plaques et la fibrose kystique. De plus, 100% du remboursement des prestations sont versées par la Sécurité sociale aux victimes d’AVC et aux personnes atteintes de tumeurs malignes.

Les ALD 31 désignent les Affections Longue Durée qui ne figurent pas sur la liste principale. Elles sont prévisibles sur les 6 prochains mois, avec un appareillage ou un traitement qui est coûteux. Vous devez également remplir 2 des 4 conditions suivantes :

1. Une hospitalisation planifiée ;
2. Des actes biologiques répétés ;
3. Des actes médicaux techniques répétés ;
4. Des soins paramédicaux fréquents.

Enfin, les ALD 32 désignent des maladies graves qui amènent à une invalidité permanente ou progressive. Celles-ci entraînent un traitement coûteux qui dure plus de six mois, comme les embolies pulmonaires.

Quelques cas particuliers sont également à connaître car ils permettent de bénéficier de l’exonération du ticket modérateur : les appareillages des enfants sourds, la maladie cœliaque et l’infertilité.

Qu’est-ce qu’une Affection Longue Durée non exonérante ?

Une Affection Longue Durée non exonérante ne donne pas le droit à l’annulation du ticket modérateur. Celui-ci reste à votre charge. Néanmoins, la reconnaissance d’une ALD non exonérante vous permet de bénéficier d’un arrêt de travail supérieur à 6 mois. Elle permet également de demander un remboursement des frais de transport, dans le cadre d’un traitement ou d’un examen lié à cette maladie (position allongée, besoin en oxygène, etc.). Il faut néanmoins présenter une prescription médicale pour être remboursé.

Quel est le protocole de soins dans le cas d’une Affection Longue Durée ?

Le protocole pour bénéficier du dispositif d’Affection Longue Durée est simple :

1. Déclarer un médecin traitant si ce n’est pas encore fait.
2. Vous faire diagnostiquer par ce médecin traitant. Il se charge de rédiger votre protocole de soins, en renseignant le formulaire Cerfa n°11626*04. Dans celui-ci, il renseigne la durée des traitements (ils peuvent être illimités selon la nature et la gravité de votre maladie). Il renseigne également la liste des médicaments et des prestations que vous devez suivre (entièrement ou partiellement selon votre état). Enfin, il mentionne les noms de tous les praticiens impliqués dans le suivi de votre maladie.
3. L’information est remontée à votre caisse d’Assurance Maladie.
4. Vérifier que l’information est bien présente sur votre Compte Ameli.
5. Mettre à jour votre carte Vitale en pharmacie ou renseigner l’information auprès de votre caisse d’Assurance maladie.
6. Vérifier votre contrat complémentaire santé, afin de bien bénéficier de vos remboursements,
7. Consulter votre espace ALD, afin de suivre vos remboursements

Votre demande d’ALD n’a pas été prise en compte ? Vous avez une Affection Longue Durée, mais celle-ci n’a pas été prise en compte ? Il est possible de réaliser plusieurs démarches, à savoir :

• Faire votre demande en passant par votre espace ameli.fr, ainsi que sur le forum des assurés.
• Renseigner votre situation en envoyant un mail depuis votre compte ameli, si votre situation n’a pas été remontée depuis votre diagnostic.
• Contacter par téléphone le service ameli au 3646.
• Se rendre dans une agence d’accueil CPAM de votre région.

Si votre demande n’a pas abouti, n’hésitez pas à contacter votre médecin traitant, afin de le relancer sur votre situation médicale. Sinon, vous ne pourrez pas bénéficier du remboursement de l’Assurance Maladie.

Les avantages et les inconvénients du dispositif ALD

Le grand avantage du dispositif des Affections Longue Durée est que les patients sont pris en charge par l’Assurance Maladie (selon le seuil maximal du plafond de remboursement). Ils perçoivent des indemnisations prolongées de leurs arrêts de travail pour maladie, les frais de transport dans le cadre d’examen ou de traitement (sur prescription médicale) sont pris en charge et ils peuvent s’absenter de leur travail pour percevoir des soins.

Cependant, les patients avec une ALD non exonérante ne sont pas remboursés aux mêmes taux que les patients atteints d’une ALD exonérante par la Sécurité sociale. Ils sont donc toujours redevables du ticket modérateur.

À noter que le protocole peut être assez long et complexe s’il n’est pas bien réalisé. Il nécessite un suivi et de la réactivité. Sans compter que si le médecin traitant atteste de votre maladie, c’est le médecin-conseil de la CPAM qui doit la valider. Il faut donc attendre son retour et son accord pour bénéficier du protocole.