Qu’est-ce que la participation forfaitaire ou franchise médicale de l’Assurance Maladie ? 

Vous avez déjà entendu parler de la participation forfaitaire ou de la franchise médicale de l’Assurance Maladie ? Découvrez son fonctionnement, qui peut la demander et comment elle se met en place avec France Mutuelle.

Principe de la participation forfaitaire

La participation forfaitaire concerne toute personne âgée de 18 ans ou plus. Celle-ci prend la forme d’une contribution d’une valeur de 1 € qui est automatiquement déduite lors de remboursement versé par la Sécurité sociale, à la suite d’une consultation ou d’un acte médical. Vous pouvez la retrouver également sur le détail des examens que vous passez en analyse de biologie médicale, ou sur vos examens radiologiques.

À combien s’élève la participation forfaitaire de l’Assurance Maladie ?

La participation forfaitaire est donc une déduction de 1 € qui concerne l’assuré ou ses ayants-droit majeurs. Cette franchise concerne l’ensemble des actes et consultations que vous réalisez chez des professionnels. Cette participation forfaitaire est fixée à 1€, mais elle peut être cumulée si vous réalisez différents rendez-vous dans la même journée.

Néanmoins, soyez rassuré car le montant ne peut pas dépasser les 4 € de participation journalière.

Quels sont les plafonds de la participation forfaitaire ?

Comme nous l’avons mentionné précédemment, la participation forfaitaire ne peut pas dépasser les 4€ par jour. Si vous réalisez de multiples rendez-vous médicaux sur une année à la suite d’une maladie ou d’un accident, sachez que cette franchise médicale est plafonnée à :

• 50 € par an ;
• 4 € si vous consultez votre médecin généraliste ou d’autres spécialistes dans la même journée ;
• 4 € également si vous réalisez différents actes biologiques au sein de la même journée. 

Quels actes médicaux sont concernés par cette franchise médicale ?

Pour rappel, la participation forfaitaire de 1€ est redevable à partir du moment où vous avez 18 ans et plus, que vous soyez l’assuré ou un ayant-droit.

Celle-ci est automatiquement déduite de votre remboursement dès lors que vous avez consulté un médecin ou un spécialiste en consultation et/ou qui a réalisé un acte médical.

Bon à savoir : que vous ayez ou non consulté un spécialiste dans le cadre du parcours de soins coordonnés, vous êtes redevable de la franchise médicale. Vous êtes d’ailleurs toujours redevable de celle-ci, si vous vous retrouvez dans la situation suivante :

• Vous demandez un arrêt de travail pour maladie,
• Vous consultez à la suite d’une affection de longue durée (ALD),
• Vous êtes un bénéficiaire du revenu de solidarité active (RSA),
• Vous êtes titulaire d’une pension d’invalidité,
• Vous disposez d’une rente d’incapacité permanente pour cause d’une maladie professionnelle ou d’un accident de travail (AT),
• Du premier jour de votre grossesse jusqu’à la fin de votre 5^e mois de grossesse.

Qui plus est, l’assurance maladie vous demande de payer également une franchise médicale. Cette franchise s’applique sur les actes paramédicaux, les transports sanitaires ainsi que les médicaments. Celle-ci ne concerne pas les médicaments prescrits ni les actes paramédicaux qui ont pu être réalisés dans le cadre d’une hospitalisation dans un centre privé ou public. Elle n’est également pas prise en compte dans le cadre d’un transport d’urgence.

Le montant de cette franchise médicale est de :

• 0,50 € par boîte de médicaments,
• 0,50 € par acte paramédical et plafonné à 2 € par jour,
• 2 € par transport sanitaire et plafonné à 4 € par jour.

Cette franchise médicale est également plafonnée à 50€ par an et par patient

Qui doit payer cette participation forfaitaire ?

Vous ne savez pas si vous êtes redevable de la franchise médicale ? Trois cas de figure sont possibles quant au paiement de la participation forfaitaire :

1. Vous avez moins de 18 ans. Vous n’êtes donc pas redevable de la participation forfaitaire.
2. Vous avez 18 ans ou plus et vous avez demandé à consulter un médecin ou un spécialiste conventionné ou non. Par exemple, vous vous rendez chez votre médecin généraliste conventionné et vous payez une consultation à 25 €. La Sécurité sociale se charge de vous rembourser 17,50 €, moins les 1 € de participation forfaitaire. Elle vous réserve donc 16,50 €. Le reste à charge de 7,50 € n’est pas versée par la Sécurité sociale, mais votre complémentaire de santé peut se charger de vous la reverser.
3. Vous êtes l’ayant-droit du patient concerné par la consultation. C’est notamment le cas de tous les parents qui consultent pour leurs nourrissons ou leurs enfants. Les parents se chargent de régler la consultation au médecin traitant ou aux spécialistes. La franchise médicale n’est pas appliquée comme l’enfant n’est pas majeur. Le remboursement est perçu sur le compte du parent qui a présenté sa carte Vitale.

Qui n’est pas redevable de cette contribution ?

Toute personne qui n’est pas âgée de 18 ans n’est pas redevable de la participation forfaitaire de 1€. C’est également le cas pour :

• Les femmes enceintes dès le 1^er jour à leur 6^e mois de grossesse et jusqu’au 12^e jour après la date de leur accouchement.
• Les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS).
• Les bénéficiaires de l’aide médicale de l’état (AME)

Elle est également non redevable si vous consultez certains spécialistes, à savoir :

• Un auxiliaire médical comme un masseur-kinésithérapeute, un orthophoniste, une infirmière/infirmier, etc.
• Un chirurgien-dentiste,
• Une sage-femme.

Enfin, certaines consultations ne sont pas soumises à la franchise médicale de l’Assurance Maladie. Nous pouvons dénombrer par exemple :

• Une hospitalisation complète au sein d’un établissement privé comme public,
• Un acte médical lié au dépistage du cancer du sein, ou du sida.
• Des dépenses médicales liées à un acte de terrorisme,
• Un acte médical dans une structure psychiatrique sans hébergement,
• Une demande d’expertise médicale, etc.

Comment régler la participation forfaitaire ?

La participation forfaitaire est automatiquement déduite du montant de vos remboursements par la Sécurité sociale. Il est possible de retrouver cette trace sur le détail des feuilles de soins réglées et remboursées, fournies directement sur le site de la Sécurité sociale, Ameli.fr.

À noter que cette franchise médicale n’est remboursée par aucune complémentaire santé, si vous avez souscrit à un contrat responsable.