Obligatoire depuis 2016, la mutuelle d’entreprise est un système collectif souscrit par l’employeur au profit de ses salariés. Son objectif est d’offrir aux collaborateurs une prise en charge supplémentaire pour les dépenses de santé non couvertes intégralement par le régime de base. Différentes étapes sont à respecter par les employeurs, depuis la mise en place du dispositif à la garantie d’une couverture optimale, en passant par le respect des dispositions légales. Quelles sont, concrètement, les obligations des employeurs pour assurer une protection sociale adaptée et équitable au sein de leur entreprise ?
Mutuelle d’entreprise et obligations de l’employeur
Qu’est-ce que la protection complémentaire santé des salariés ?
La mutuelle d’entreprise est une assurance complémentaire collective souscrite par l’employeur au profit de ses salariés. Elle vise à renforcer la couverture sociale des employés en prenant en charge une partie des frais non couverts par la sécurité sociale. La complémentaire santé limite ainsi les dépenses de santé des salariés et favorise l’accès au soin.
La mutuelle entreprise est :
- un contrat collectif et responsable : la complémentaire santé est souscrite collectivement pour l’ensemble des salariés d’une entreprise, généralement à des tarifs préférentiels, et respecte certaines règles définies par la loi (en échanges d’avantages fiscaux et sociaux) ;
- à adhésion obligatoire : les salariés sont tenus d’adhérer à la complémentaire proposée par leur employeur (sauf cas de dispense expressément prévu), sauf cas spécifiques de demande de dispense prévus par la loi ;
- prise en charge au moins pour moitié par l’employeur ;
- et propose un panier de soins minimum composé de certains actes médicaux de base.
Quelles sont les obligations légales de l’employeur concernant la mutuelle des salariés ?
L’accord national interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013 et la loi n° 2013-504 du 14 juin 2013 définissent les obligations de l’employeur en matière de mutuelle d’entreprise.
L’employeur doit ainsi :
- mettre en place, au profit de l’ensemble des salariés, une complémentaire santé collective respectant les garanties définies par la loi ;
- participer financièrement et à hauteur de 50 % minimum au paiement des cotisations ;
- proposer un contrat responsable ;
- informer les salariés sur les conditions d’adhésion à la mutuelle d’entreprise, les garanties proposées, les modalités de prise en charge financière, ainsi que les éventuelles demandes de dispense ;
- respecter les délais impartis pour mettre en œuvre la complémentaire santé, c’est-à-dire dès l’embauche du salarié ;
- gérer les demandes de dispense, dont les conditions sont strictement encadrées par la loi.
Ces obligations peuvent varier en fonction des spécificités de chaque entreprise, notamment en fonction des conventions collectives ou des accords de branche.
Garanties couvertes par la mutuelle d’entreprise
Qu’est-ce que la garantie contrat responsable de la mutuelle d’entreprise ?
On parle de garantie contrat responsable lorsque la mutuelle d’entreprise répond à un cahier des charges strictement défini par la loi.
Ainsi, le contrat responsable :
- respecte les garanties du socle minimal ;
- est conforme au parcours de soins coordonnés (visite du médecin traitant avant consultation d’un spécialiste) ;
- applique le « 100% santé » en permettant aux assurés de supprimer totalement leur reste à charge sur certaines dépenses dentaires, audio et optique ;
- pratique la modulation des remboursements (les actes considérés comme inutiles ou disproportionnés bénéficient d’un remboursement plus limité) ;
- écarte la prise en charge de certaines prestations jugées non conformes aux critères de responsabilité fixés par la législation.
En respectant ces conditions, l’entreprise et les salariés peuvent bénéficier d’avantages fiscaux et sociaux :
- exonération de charges sociales sur les cotisations ;
- déductibilité des cotisations du résultat imposable ;
- réduction de 50% de la taxe spéciale sur les conventions d’assurance.
Quel est le panier de soins minimal de la mutuelle d’entreprise ?
La mutuelle d’entreprise doit inclure un panier de soins minimal défini par l’article L911-7 du Code de la sécurité sociale.
Que l’entreprise relève du secteur privé ou public, les garanties proposées par la mutuelle de groupe doivent obligatoirement comporter :
- la couverture intégrale du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie obligatoire (sauf cure thermale, homéopathie, médicaments au service médical faible ou modéré) ;
- la prise en charge, sans limitation de durée, du forfait journalier hospitalier (frais d’hébergement comprenant la chambre et les repas) ;
- la prise en charge à hauteur de 125% minimum des tarifs de la sécurité sociale pour les frais dentaires prothétiques et d’orthodontie ;
- en matière d’optique, la prise en charge forfaitaire, pour une période de deux ans de :
- minimum 100€ pour les corrections simples ;
- 150€ minimum pour les corrections mixte (simples et complexes) ;
- 200€ minimum pour les corrections complexes.
Quelles sont les prestations supplémentaires de la mutuelle d’entreprise ?
Les prestations offertes par la mutuelle d’entreprise peuvent varier en fonction des conventions collectives et accords de branches de l’activité concernée. Des éventuelles négociations intervenues entre l’employeur et l’organisme assureur, et des besoins spécifiques des salariés peuvent venir aménager le dispositif.
Aussi, un certain nombre de garanties supplémentaires peuvent figurer au contrat, parmi lesquelles :
- des garanties plus avantageuses en dentaire et optique ;
- les médecines douces (ostéopathie, acupuncture, etc.) et les cures thermales ;
- la prévention (bilans de santé, vaccination, etc.) ;
- l’assistance (aide à domicile, soutien psychologique, garde d’enfants en cas d’hospitalisation, etc.)
- le sevrage tabagique ;
- la prise en charge des ayants-droit ;
- etc.
Salariés concernés par la mutuelle d’entreprise
L’obligation pour l’employeur de proposer une mutuelle d’entreprise est effective dès le recrutement du premier salarié et concerne l’intégralité des salariés de l’entreprise, quel que soit leur contrat de travail (CDI, CDD, contrats à temps partiel).
Les salariés ont la possibilité de refuser la mutuelle proposée par leur employeur s’ils justifient se trouver dans l’une des situations légalement prévue :
- ils sont déjà dotés d’une couverture individuelle ou collective en qualité d’ayant-droit ;
- ils sont en contrat à durée déterminée de moins de 3 mois ;
- ils travaillent à temps partiel et la cotisation représente plus de 10% de leur salaire.
Dans ce cas, ils peuvent solliciter une dispense, par écrit, auprès de leur employeur.
Financement de la mutuelle d’entreprise
Qu’est-ce que la contribution de l’employeur ?
La contribution de l’employeur en matière de mutuelle d’entreprise désigne la part prise en charge par celui-ci pour financer la complémentaire santé collective proposée aux salariés. Cette contribution est encadrée par la législation et doit respecter certaines règles : par principe, elle s’élève, à minima, à 50% du montant de la cotisation et est la même pour tous les salariés.
Lorsque les salariés sont dispensés d’adhésion à la mutuelle d’entreprise, ils bénéficient du « versement santé ». Il s’agit d’une participation de l’employeur destinée à financer la couverture complémentaire individuelle de ces collaborateurs. Elle correspond au montant que l’employeur aurait dû verser si ces salariés avaient bénéficié du contrat collectif.
Comment se calcule le versement santé ?
Le montant du versement santé se calcule chaque mois sur la base d’un montant de référence. Cette base correspond à la contribution mensuelle de l’employeur à la mutuelle collective de l’entreprise, auquel s’applique un coefficient (105% pour les CDI et 125% pour les CDD et les contrats intérimaires).
Lorsqu’il est impossible de déterminer le montant de référence pour un salarié donné, le calcul est réalisé sur une base forfaitaire fixée par décret chaque année. Vous trouverez un exemple de calcul du versement santé sur le site entreprise.service-public.fr.
À retenir
- La mutuelle d’entreprise suppose que les employeurs s’acquittent d’un certain nombre d’obligations légalement fixées.
- Le panier de soins minimal et la garantie contrat responsable définissent les bases de la couverture.
- Les prestations supplémentaires offrent une personnalisation de la mutuelle selon les besoins des salariés.
- Tous les salariés sont concernés, mais des dispenses peuvent être octroyées selon leurs situations.
- Le financement repose sur la contribution de l’employeur, qui, dans les cas de dispense, doit s’acquitter du versement santé.
En matière de complémentaire santé entreprise, les obligations des employeurs sont nombreuses et rigoureusement encadrées par la loi. Pour être certain de proposer à vos salariés une mutuelle collective adaptée à leurs besoins et à leur budget dans le strict respect de la réglementation en vigueur, n’hésitez pas à contacter nos chargés d’affaires
