Connaissez-vous la différence entre un médecin conventionné secteur 1 ou 2 ? Que veut dire conventionné secteur 1 ou 2 ou 3 ? Qu’est-ce que cela change au niveau des remboursements auprès de l’Assurance Maladie, comme de votre mutuelle ? Si c’est la toute première fois que vous entendez ces expressions, il est temps d’y remédier à travers cet article.
Les professionnels de santé ont conclu avec la Sécurité sociale une « convention » qui détermine les tarifs de chaque prestation médicale. Si un médecin adhère à cette convention et respecte les tarifs établis, il est considéré comme « conventionné ». À titre d’exemple, un médecin généraliste conventionné facture aujourd’hui une consultation à 25€. A noter que ce montant peut être amené à évoluer dans le temps, à la suite de la réforme prévue en automne 2023. Celle-ci pourrait passer de 25€ à 26,50€.
A contrario, un médecin non conventionné fixe librement ses propres tarifs, sans se soumettre à la convention. Dans ce cas, il facture des « dépassements d’honoraires ». Pour une consultation, un médecin généraliste non conventionné peut, par exemple, vous demander 30€ si ce n’est encore plus.
Un médecin conventionné est un praticien qui adhère à la convention médicale et applique les tarifs établis par la Sécurité sociale. Ces tarifs de base servent à déterminer les niveaux de remboursement de la Sécurité sociale pour chaque acte médical.
Un médecin conventionné de secteur 1, qu’il soit généraliste ou spécialiste, applique les tarifs de convention fixés par la Sécurité sociale et ne pratique pas de dépassements d’honoraires. Il peut cependant appliquer une majoration pour certains actes, comme lors d’une consultation en dehors des heures d’ouverture ou à domicile.
Un médecin conventionné de secteur 2 établit librement ses tarifs et peut donc pratiquer des dépassements d’honoraires. Il est tenu de les afficher dans sa salle d’attente. Bien que l’Ordre des médecins exige que les dépassements d’honoraires soient pratiqués raisonnablement, leur montant peut varier d’un praticien de secteur 2 à l’autre. Il peut justifier cette différence de prix par son expérience ou une spécialisation médicale.
Comme nous l’avons mentionné précédemment, il existe des différences de tarifs de consultation entre un médecin de secteur 1 et de secteur 2 ou 3. C’est là qu’intervient la nuance de ce que veut dire conventionné.
Un médecin conventionné est signataire de la convention médicale et applique ainsi les tarifs définis par l’Assurance Maladie. Le secteur 1 correspond aux tarifs de base établis par l’Assurance Maladie. Il n’a pas le droit de les dépasser lors de ses consultations.
En revanche, le secteur 2, également appelé le « secteur conventionné à honoraires libres », implique des tarifs définis librement par le professionnel de santé. Ceux-ci incluent le tarif de base de l’Assurance Maladie ainsi qu’une majoration fixée par le praticien, qui correspond à un dépassement d’honoraires.
Le secteur 3 se compose de médecins non conventionnés. Ceux-ci appliquent leur propre politique tarifaire, avec des frais de dépassement d’honoraires qui peuvent être très onéreux. Ils ne sont pas considérés comme conventionnés puisqu’ils ne respectent donc pas les tarifs définis par la Sécurité sociale.
Les tarifs des consultations et des actes médicaux dépendent de nombreux facteurs, notamment si vous consultez un professionnel de secteur 1, 2 ou 3.
Ainsi, un généraliste conventionné secteur 1 vous facturera une consultation plafonnée par l’Assurance Maladie à 25€.
Un médecin conventionné de secteur 2 fixe ses propres tarifs et vous facture des dépassements d’honoraires. Il a néanmoins pour obligation d’afficher ses tarifs dans la salle d’attente.
Un médecin non conventionné de secteur 3 peut appliquer la pratique tarifaire qu’il juge la plus adéquate au vu de son expérience professionnelle, ou de sa spécialisation. Les dépassements d’honoraires peuvent être de plusieurs dizaines à centaines d’euros.
Vous savez ce que veut dire conventionné, mais connaissez-vous bien les différences tarifaires entre un médecin de secteur 1, 2 ou 3 ?
La consultation est fixée à 25€. La Sécurité sociale vous rembourse 70%, soit 16,50€ puisqu’elle déduit la participation forfaitaire de 1€. Si vous avez une complémentaire santé, elle prend en charge généralement les 30% restants soit 7,50€.
Votre médecin ou spécialiste consulté peut être adhérent à l’OPTAM, ou non ! Et cela change votre base de remboursement. Il est donc important de connaître les différences.
La consultation est fixée à 25€ ou plus par le professionnel. Puisqu’il est adhérent de l’Assurance Maladie, celle-ci accepte de rembourser sur la même base de remboursement que pour un professionnel de secteur 1, soit sur une base de 70% d’une consultation à 25€ pour un total de 16,50€ (-1€ de participation forfaitaire). Les dépassements d’honoraires ne sont cependant pas pris en charge par l’Assurance Maladie. Ils peuvent l’être par votre mutuelle si votre contrat le spécifie.
Le praticien n’est pas adhérent auprès de l’Optam ? Dans ce cas, la Sécurité sociale se base sur une consultation à 23€, remboursée à 70%. Vous êtes donc remboursé de 15,50€, en comptant la participation forfaitaire de 1€.
Quel que soit le montant pratiqué par le professionnel de santé, le remboursement de l’Assurance Maladie est moindre. Vous serez ainsi remboursé de 0,61€ pour un généraliste et de 1,22€ pour un spécialiste.
Toutes les mutuelles proposent généralement le remboursement des dépassements d’honoraires en France. C’est d’ailleurs l’une des raisons qui motivent certaines personnes à adhérer. Néanmoins, les offres de base des mutuelles ne proposent pas systématiquement le remboursement des dépassements d’honoraires. Si vous souhaitez le remboursement des dépassements d’honoraires médicaux, il faut vous tourner vers des prestations supérieures.
Comme vous avez pu le constater, les remboursements de la Sécurité sociale et de la mutuelle varient énormément entre un médecin conventionné secteur 1, 2 ou 3. Si vous vous demandiez ce que veut dire conventionné, c’est tout simplement de savoir si votre médecin est adhérent à la Sécurité sociale ou pas et la base de remboursement dont vous allez bénéficier.
Vous ne savez pas si votre médecin généraliste est conventionné auprès de la Sécurité sociale ? Il est tout à fait possible de se rendre sur le site ameli fr pour obtenir réponse à vos questions. Vous pouvez facilement retrouver le professionnel en renseignant soit le nom complet de votre professionnel de santé, soit sa profession ou les actes médicaux qu’il pratique. N’oubliez pas de préciser la région dans laquelle vous le recherchez.
Le site Ameli vous présente immédiatement les informations essentielles de ce praticien – notamment s’il est conventionné de secteur 1, 2 ou 3.
