En France, bien que l’Assurance Maladie prenne en charge une partie importante des frais liés à une hospitalisation, des sommes non négligeables restent souvent à la charge du patient. Ces coûts, qu’ils concernent des soins spécifiques, le confort durant le séjour ou encore des dépassements d’honoraires, peuvent rapidement s’accumuler et devenir un véritable fardeau. Face à cette réalité, la mutuelle santé joue un rôle essentiel en complétant le remboursement du régime de base de la Sécurité sociale et alléger le poids financier de ce type d’événement. Mais que couvre réellement une mutuelle en cas d’hospitalisation ? France Mutuelle vous répond.
L’Assurance Maladie : une couverture partielle des frais d’hospitalisation
Lors d’une hospitalisation, la Sécurité sociale prend en charge 80% des frais liés au séjour, en fonction des tarifs conventionnés, sauf cas spécifiques. Ces frais comprennent les actes médicaux, les consultations pré et post-opératoires ainsi que les frais d’hébergement. Cette prise en charge ne couvre donc pas l’intégralité des dépenses occasionnées.
En effet, si certaines situations sont remboursées à 100% dès le début de l’hospitalisation, celles-ci sont expressément prévues et relativement limitées. Vous trouverez ci-dessous des exemples :
- accident de travail ou maladie professionnelle ;
- grossesse pendant les quatre derniers mois de votre grossesse, pour votre accouchement, ou pendant douze jours après ;
- bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) ou de l’Aide Médicale d’État (AME) ;
- personnes affiliées au régime local d’Alsace-Moselle.
Toutefois, même dans ces cas, certains frais peuvent rester à la charge du patient, notamment les forfaits hospitaliers, ou les frais de confort non couverts par l’Assurance Maladie.
Le rôle de la mutuelle : compléter le remboursement en cas d’hospitalisation
Le principal rôle de la complémentaire santé est de compléter les remboursements effectués par l’Assurance Maladie. Cette prise en charge par la mutuelle peut se décliner de différentes manières, en fonction des garanties souscrites dans le contrat :
- Le ticket modérateur : il s’agit de la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par le régime obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire de 2 euros ou d’une franchise). La plupart des mutuelles couvrent intégralement ce montant mais il convient de vérifier votre contrat pour s’assurer de sa prise en charge.
- Le forfait hospitalier journalier : ce forfait, qui s’élève actuellement à 20 € par jour pour une hospitalisation classique et à 15 € par jour pour une hospitalisation en psychiatrie, couvre les frais de séjour à l’hôpital (hébergement et restauration). La mutuelle responsable, qui respecte un certain nombre de critères imposés par la législation, doit obligatoirement prendre en charge ce forfait.
- Les dépassements d’honoraires : ces frais supplémentaires, facturés par les praticiens lorsqu’ils appliquent des tarifs supérieurs à ceux fixés par l’Assurance Maladie, ne sont pas systématiquement pris en charge par les mutuelles. En effet, la couverture de ces dépassements dépend directement des garanties choisies lors de la souscription. Si votre contrat prévoit un remboursement supérieur à 100 % des tarifs de base, vous pourrez prétendre à un remboursement partiel ou total des dépassements d’honoraires.
- Les frais de confort : certaines mutuelles offrent également une couverture pour les dépenses dites « de confort », comme l’accès à une chambre individuelle, la télévision ou encore le téléphone. Ces prestations ne sont jamais prises en charge par l’Assurance Maladie mais peuvent être couvertes par la mutuelle selon les termes du contrat. Cette prise en charge est particulièrement appréciée dans le cadre de séjours prolongés à l’hôpital.
- Les soins post-opératoires : ils peuvent être partiellement ou totalement pris en charge. En effet, des séances de rééducation ou des consultations post-opératoires avec des spécialistes peuvent être remboursées à hauteur de 60% ou 70%, en fonction des barèmes fixés par l’Assurance Maladie et la mutuelle complète ensuite ces remboursements selon le contrat souscrit.
Exemple :
Madame X, une patiente de 45 ans, a été hospitalisée pour une intervention chirurgicale. Bien que l’Assurance Maladie ait pris en charge 80% des frais, il lui restait à payer le ticket modérateur de 20%, soit environ 600€. Grâce à sa mutuelle, ce montant lui a été entièrement remboursé. De plus, Madame X avait opté pour une chambre individuelle à 60€ par jour. Sa mutuelle a pris en charge une partie de ce coût, ce qui lui a permis de bénéficier du confort nécessaire sans se soucier des frais supplémentaires.
Les démarches pour bénéficier de la prise en charge des frais d’hospitalisation par la mutuelle
Pour profiter d’une prise en charge optimale lors d’une hospitalisation, il est essentiel de suivre certaines démarches.
Demander une attestation de prise en charge
Avant votre admission, votre mutuelle pourra vous fournir une attestation de prise en charge qui sera directement envoyée à l’établissement hospitalier. Cette attestation précise les conditions de remboursement de vos frais d’hospitalisation et facilite ainsi la gestion de ces derniers par l’hôpital.
Conserver et transmettre les documents justificatifs
Après votre hospitalisation, pensez à bien conserver toutes les factures et les documents relatifs à votre séjour. Ces justificatifs sont nécessaires pour que votre mutuelle puisse procéder au remboursement des frais engagés.
Choisir la bonne mutuelle pour une couverture adaptée en cas d’hospitalisation
Choisir une mutuelle santé adaptée à vos besoins est essentiel pour garantir une couverture optimale en cas d’hospitalisation.
Pour ce faire :
- Analysez vos besoins de santé : prenez en compte votre état de santé, votre âge et vos antécédents médicaux pour évaluer les prestations dont vous pourriez avoir besoin en cas d’hospitalisation.
- Comparez les garanties proposées : consultez les tableaux de garanties des mutuelles pour vérifier le niveau de prise en charge en cas d’hospitalisation. Certains contrats offrent une prise en charge à 100% des frais réels, tandis que d’autres proposent des remboursements forfaitaires ou en pourcentage des tarifs de base.
- Évaluez le coût du contrat : le montant de la cotisation mensuelle est un élément important mais il ne doit pas être le seul critère. Comparez surtout le rapport qualité-prix en fonction des garanties proposées par la complémentaire santé.
- Considérez les services annexes : certaines mutuelles proposent des services d’assistance en cas d’hospitalisation comme la garde d’enfants ou l’aide-ménagère. Ces services peuvent être un atout précieux en période de convalescence.
La mutuelle santé joue un rôle essentiel pour compléter la couverture de l’Assurance maladie en cas d’hospitalisation. Selon les garanties souscrites, elle peut prendre en charge les frais restant à votre charge, du ticket modérateur aux dépenses de confort en passant par les dépassements d’honoraires. Il est donc important de choisir votre mutuelle en fonction de vos besoins spécifiques et des conditions de remboursement en cas d’hospitalisation. Une bonne mutuelle vous permettra de traverser la période d’hospitalisation avec plus de sérénité, en allégeant la pression financière liée aux frais qu’elle engendre.
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Sources
