La lisibilité des garanties

Le 14 février 2019, les représentants des principales fédérations d’organismes d’assurance maladie et l’Unocam (Union Nationale des Organismes d’Assurance Maladie Complémentaire) ont signé un « Engagement pour la lisibilité des garanties de complémentaire santé ». Cet engagement s’inscrit dans le cadre de la réforme du 100% santé. L’harmonisation des intitulés des garanties et la diffusion d’exemples de remboursement en euros auprès des prospects et des assurés sont entrées en vigueur au 1er janvier 2020.

Les objectifs

Cet engagement porte sur deux axes :

• Mieux comprendre le contrat de complémentaire santé et les garanties souscrites
• Mieux évaluer leur niveau de couverture avec des exemples de remboursement en euros (montant de remboursement complémentaire et reste à charge éventuel après remboursement)

L’harmonisation des libellés 

L’harmonisation des libellés des principaux postes de garanties va permettre aux assurés de comparer plus facilement les différents contrats des complémentaires santé afin qu’ils s’orientent vers des garanties correspondant à leurs besoins.

Tous les contrats se présentent sous une forme commune et intitulés identiques avec au moins 5 rubriques dont les libellés seront harmonisés. Elles peuvent être complétées par 5 autres grands postes de remboursements laissés au choix des organismes.

Exemples de remboursement

En pratique une liste de 15 exemples de remboursement communs à tous les organismes de complémentaire santé va permettre aux assurés d’anticiper au mieux le reste à charge final sur différents soins.

Cette liste, à valeur non contractuelle, permettra d’illustrer certains types de remboursements en faisant apparaître notamment la base du prix moyen national de l’acte, le remboursement de l’assurance maladie obligatoire, celui de l’assurance maladie complémentaire et le reste à charge éventuel.

Ces exemples participeront à une meilleure compréhension de la réforme dite 100% santé sur les postes optique, dentaire et audiologie.

Les exemples sont établis pour un profil-type: un patient adulte, sans exonération du ticket modérateur, respectant le parcours de soins coordonnés.