Lorsqu’on est atteint d’une Affection Longue Durée (ALD), la Sécurité sociale prend en charge, dans de nombreux cas, une partie importante des soins. Cependant, malgré ce dispositif, certains frais de santé demeurent à la charge des patients. En la matière, la mutuelle individuelle a véritablement un rôle à jouer. À condition de bien la choisir !
Comment fonctionne la complémentaire santé pour les patients en ALD ? Quels sont les frais que la mutuelle peut couvrir ? France Mutuelle fait le point sur l’intérêt de souscrire une mutuelle individuelle adaptée lorsque l’on souffre d’une affection de longue durée.
Les Affections Longue Durée (ALD) regroupent des maladies chroniques ou graves nécessitant des soins prolongés et coûteux. Il existe deux types d’ALD :
Si la prise en charge des ALD est significative pour certaines pathologies, elle ne couvre toutefois pas l’intégralité des frais engendrés, notamment les dépassements d’honoraires, certains soins de confort comme les chambres particulières en cas d’hospitalisation ou encore les soins dentaires et optiques.
C’est ici qu’une mutuelle individuelle adaptée prend tout son sens.
Même si l’Assurance Maladie rembourse 100% des soins liés à une ALD exonérante, cela ne concerne que le tarif de base de la Sécurité sociale. En cas de consultation de médecins en secteur 2, pratiquant des dépassements d’honoraires, ces frais restent à la charge du patient. Les dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en charge par la Sécurité sociale, même en ALD.
Une mutuelle qui couvre ces dépassements devient alors essentielle.
Même en ALD exonérante, les patients doivent payer une participation forfaitaire de 2€ pour chaque consultation médicale ou acte réalisé par un médecin, ainsi que pour les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale. La participation forfaitaire est plafonnée à 50€ par année civile et par bénéficiaire de l’Assurance Maladie, assuré ou ayant droit.
Ces montants ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie. De plus, les franchises médicales sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sont également à la charge du patient.
Seul une mutuelle non responsable peut couvrir ses petites dépenses qui, cumulées, peuvent représenter des sommes importantes.
Lorsqu’un patient en ALD est hospitalisé, des frais non remboursés par l’Assurance Maladie peuvent s’ajouter, notamment :
Une mutuelle adaptée peut couvrir ces frais annexes et améliorer ainsi les conditions d’hospitalisation du patient.
Les ALD impliquent souvent des soins à domicile après une hospitalisation ou lorsque le patient est dans l’incapacité de se déplacer. La prise des soins par la Sécurité sociale est soumise à certaines conditions.
Il est donc primordial de vérifier que les conditions de prise en charge des soins à domicile sont remplies. A défaut, certains frais peuvent rester à la charge du patient et devront être couverts par une mutuelle.
C’est le cas notamment :
Une mutuelle santé complète vient alors couvrir ces besoins et assure une continuité des soins à domicile dans des conditions optimales.
Les maladies chroniques à l’origine des ALD peuvent parfois entraîner des complications qui nécessitent des soins supplémentaires dans des domaines comme :
Toutefois, même en ALD exonérante, la Sécurité sociale ne couvre qu’une partie limitée des frais liés à ces soins. Grâce à la réforme 100% Santé, les mutuelles individuelles permettent une prise en charge intégrale sur certains équipements, sans reste à charge pour le patient, à condition de respecter les critères fixés par la réforme.
Marc est atteint d’un cancer. Il bénéficie d’une prise en charge à 100% par la Sécurité sociale pour ses traitements de chimiothérapie et de radiothérapie car son affection est reconnue comme une ALD exonérante. Toutefois, cette couverture ne s’applique que sur la base des tarifs conventionnés. Aussi, plusieurs frais importants restent à sa charge.
Tout d’abord, Marc consulte régulièrement son oncologue, spécialiste en secteur 2. À chaque consultation, des dépassements d’honoraires s’ajoutent aux tarifs de base, augmentant sensiblement le coût de ses soins.
Ensuite, lors de ses séances de radiothérapie, Marc est hospitalisé en ambulatoire. Pour des raisons de confort et d’intimité, il choisit une chambre individuelle mais ces frais ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale. De plus, chaque jour d’hospitalisation entraîne le paiement du forfait journalier hospitalier, une dépense qui s’accumule au fil des semaines de traitement.
Marc a également recours à des soins à domicile pour le suivi de son état de santé après chaque cycle de chimiothérapie. Une infirmière vient régulièrement lui prodiguer des soins spécifiques, mais certaines de ses interventions, ainsi que le matériel médical utilisé à domicile, ne sont que partiellement pris en charge. Ces frais supplémentaires pèsent lourd sur son budget.
Enfin, le traitement agressif que subit Marc entraîne des effets secondaires, notamment sur ses dents et sa vision. Une consultation avec un dentiste révèle qu’il a besoin de prothèses dentaires et une baisse de sa vue nécessite de nouvelles lunettes. Or, même en ALD, ces soins ne sont pas couverts à 100% par l’Assurance Maladie.
En l’absence de mutuelle couvrant ces dépenses, Marc doit payer seul des sommes élevées, dans un contexte de maladie et de potentiel arrêt de travail, déjà très compliqué. Tout ceci peut vite représenter une charge financière conséquente, surtout lorsque les soins sont récurrents.
La mutuelle, d’autant plus lorsqu’elle est compatible avec le dispositif 100% Santé, devient alors pour Marc, un allié de choix.
Face à l’ensemble des besoins qu’implique une ALD, il est essentiel de choisir une mutuelle santé individuelle adaptée, sur la base de plusieurs critères :
Même si la Sécurité sociale couvre une partie importante des soins pour les patients en ALD, une complémentaire santé reste indispensable pour garantir une prise en charge complète du malade. Que ce soit pour les dépassements d’honoraires, les soins de confort ou les soins dentaires et optiques, la mutuelle permet de réduire considérablement le reste à charge du patient.
Choisir une mutuelle adaptée, c’est s’assurer d’une couverture optimale face aux imprévus et aux frais de santé souvent conséquents des Affections Longue Durée et vivre son parcours de soins plus sereinement.
Vous êtes concerné par une ALD et souhaitez obtenir des conseils pour choisir la mutuelle qui vous correspond le mieux ? Les experts France Mutuelle se tiennent à votre disposition. Contactez-les !
