Ce cas pratique est inspiré de la web-série du site de l’Assurance Maladie « Au cœur de votre pratique ».
Sophie a 42 ans. Elle est assistante commerciale et partage son temps entre le bureau et le télétravail.
Un matin, alors qu’elle sort précipitamment de sa voiture pour rejoindre une réunion, Sophie glisse, tombe et se tord la cheville droite.
Entre douleur et contrariété, deux missions l’attendent désormais : se soigner et gérer les démarches administratives liées à cet accident.
Dès l’accident, Sophie consulte son médecin qui lui diagnostique une entorse bénigne grâce à un examen clinique minutieux et l’application des critères d’Ottawa.
La chute de Sophie va entraîner des désagréments plus ou moins importants nécessitant un avis médical. Le diagnostic du médecin est indispensable pour préserver la santé de Sophie et lui assurer un bon rétablissement. Sophie doit se remettre dans de bonnes conditions afin d’être en mesure de reprendre son travail en toute sécurité et d’éviter des séquelles qui pourraient favoriser une nouvelle entorse.
La question de la prise en charge par l’Assurance maladie et par la mutuelle collective de l’employeur de Sophie va également se poser.
En fonction de l’analyse du contexte, il est nécessaire d’établir si la chute de Sophie correspond à un accident de trajet ou un accident de travail.
Bien que leurs régimes soient proches, il est important, à ce stade, de distinguer accident de trajet ou accident de travail :
Enfin, selon le diagnostic médical, Sophie se verra prescrire un arrêt de travail ou pas.
D’un point de vue médical, le médecin considère qu’il n’est pas utile de réaliser une radio. Pour lui, la situation est claire :
Lorsque vous consultez un médecin pour un accident, mentionnez le contexte précis de l’incident (trajet domicile-travail, par exemple). Cela peut avoir un impact sur la prise en charge administrative et financière.
Après avoir posé son diagnostic, le médecin doit établir un certificat médical initial via la plateforme Amelipro.fr.
Dans la mesure où, au moment de sa chute, Sophie se rendait à son travail, ce document est essentiel pour déclarer l’accident comme un accident de trajet.
Le certificat médical initial doit obligatoirement mentionner :
Un accident de trajet bénéficie du même régime que l’accident de travail pour une prise en charge à 100% des soins médicaux, sans avance de frais.
Le volet 3 du certificat médical initial doit impérativement être remis au patient.
Sophie dispose de 24h pour déclarer son accident de trajet à son employeur. Celui-ci se charge ensuite d’en informer la CPAM et de transmettre les documents nécessaires pour officialiser la reconnaissance de l’accident de trajet.
Dans ce cas de figure, la patiente n’a aucun frais à avancer.
Si Sophie n’a pas encore reçu son formulaire d’accident de trajet, elle peut tout de même bénéficier du tiers payant en le signalant à son médecin ou au pharmacien.
En présence d’un accident de trajet, Sophie bénéficie d’un cadre de prise en charge renforcé. Tous les frais liés à son entorse (consultation, soins, médicaments, kinésithérapie, etc.) sont pris en charge à 100% par l’Assurance Maladie.
Même dans ce type de situation, la mutuelle santé peut être d’un grand secours. En effet, bien que la prise en charge par la sécurité sociale soit intégrale, la mutuelle peut venir en renfort pour couvrir :
Si la journée de Sophie a pris un tournant inattendu, elle peut heureusement s’appuyer sur un système de prise en charge efficace pour se remettre sur pied. Grâce à un diagnostic rapide, un traitement adapté, le remboursement des soins et le soutien de sa complémentaire santé, elle a les moyens de traverser cet épisode sans trop de difficultés. Sauf peut-être pour marcher !
La prudence et l’anticipation restent vos meilleurs alliés. Mais en cas d’imprévu, connaître ses droits et suivre les bonnes démarches sont les clés pour aborder la situation avec sérénité.
