L’ayant droit : définition

Vous avez sans nul doute déjà entendu parler de l’ayant droit, sans réellement saisir tous les tenants et les aboutissants qui se cachent derrière cette expression. France Mutuelle vous propose de découvrir ce qu’est l’ayant droit avec sa définition, les différents types, les avantages et comment faire la demande pour le devenir.

Qu’est-ce qu’un ayant droit ?

Un ayant droit désigne le bénéficiaire des prestations de sécurité sociale et d’assurance, à la place de l’assuré. C’est généralement une personne proche, présente dans le cercle familial de l’assuré. Il s’agit le plus souvent du conjoint ou des enfants.  

En 2016, la PUMa (la protection universelle maladie) permet au souscripteur de choisir leur ayant droit sans qu’il ne soit forcément le conjoint, le concubin ou les enfants.

De plus, l’ayant droit par définition peut également être appelé un bénéficiaire ou un tiers bénéficiaire. Dans le cadre d’une assurance-décès ou d’une assurance-vie, c’est une personne qui a été désignée pour percevoir les prestations, dès que les conditions du risque assuré sont remplies. Ce bénéficiaire est généralement désigné dans le contrat d’assurance directement par le souscripteur ou l’adhérent.

Il est également possible qu’il y ait plusieurs ayants droit. Par exemple si une mère célibataire a plusieurs enfants mineurs et qu’elle les prend à sa charge.

L’ayant droit des parents

Les parents ont pour obligation d’assurer l’entretien et la charge de leurs enfants à 100% jusqu’à leurs 16 ans. Il est possible également de les faire bénéficier d’une assurance-vie, ou d’un contrat d’assurance, permettant aux enfants de bénéficier d’une protection financière si le parent unique ou les deux parents décèdent.

Avant les 16 ans de l’enfant, les parents doivent remplir le formulaire Cerfa n°14445 dès que l’enfant arrive dans le foyer (naissance, tutelle ou adoption). Ce formulaire permet de rattacher l’enfant auprès de l’organisme d’assurance maladie. 

Entre 16 et 18 ans, l’enfant peut continuer à bénéficier de la protection de ses parents ou devenir un ayant droit autonome. Pour bénéficier du titre d’ayant droit de ses parents, il faut remplir au moins l’une des conditions suivantes :

• Être en apprentissage,
• Vivre avec l’assuré et ne pas exercer d’activité professionnelle,
• Poursuivre ses études (université, école de commerce, lycée, etc.),
• Être dans l’incapacité permanente de travailler (personne en situation de handicap, infirmité ou maladie chronique),
• Vivre avec l’assuré depuis au moins 12 mois et bénéficier de sa prise en charge exclusive, permanente et totale.

De 18 à 21 ans enfin, la PUMa permet à une personne majeure d’être bénéficiaire de son assuré. Elle doit néanmoins résider en France et être en situation régulière. Le dossier doit être envoyé à la CPAM de sa région. Trois conditions pour en bénéficier :

1. Recevoir son propre décompte de remboursement,
2. Percevoir les remboursements directement sur son compte bancaire,
3. Posséder un compte Ameli

L’ayant droit enfants

Les enfants sont les ayants droit de leurs parents dès leur naissance ou de leur arrivée dans le foyer, jusqu’à leurs 18 ans. Ils sont donc automatiquement rattachés au régime de la Sécurité sociale de leurs parents. Ces derniers peuvent également demander à leur mutuelle à ce que les enfants bénéficient de protection en cas de leur disparition (dans le cadre d’une assurance-vie par exemple).

Ayant droit conjoints

Depuis l’arrivée de la PUMa, les droits entre conjoints changent. 3 situations possibles :

1. Si le conjoint assuré vient à divorcer. Les droits de l’ayant droit peuvent être maintenus jusqu’à 12 mois. Néanmoins, si le bénéficiaire a ou a eu 3 enfants à charge, ces droits sont considérés comme ad vitam aeternam.
2. Si le pacsé assuré vient à rompre son Pacs. Les droits du bénéficiaire sont également maintenus pendant 12 mois mais pas plus, qu’importe le nombre d’enfants à charge.
3. Si l’assuré est décédé. Le bénéficiaire maintient ses droits pendant 12 mois, ou ils sont considérés comme ad vitam aeternam si celui-ci a 3 enfants à charge. Cette condition s’applique quels que soient les liens qui unissaient les partenaires.

L’ayant droit autonome

Un ayant droit autonome désigne une personne âgée entre 16 et 18 ans, qui souhaite percevoir ses remboursements directement sur son propre compte bancaire. Il reçoit également son propre décompte de remboursement et dispose d’un compte Ameli. Il peut faire cette demande en envoyant un courrier à la CPAM.

Si vous n’avez pas réalisé la demande par voie postale, le bénéficiaire est toujours assuré par son parent ou tuteur, auquel il est rattaché depuis sa jeunesse.

Concernant les remboursements, si les 2 parents prennent en charge leurs enfants, les remboursements sont effectués sur le compte du parent qui a présenté sa carte Vitale. Si l’un des parents cesse d’être l’assuré social de son enfant, les remboursements sont versés sur le compte bancaire de l’autre parent.

À noter que si vous êtes un étudiant âgé de 16 à 18 ans, vous êtes immédiatement considéré avec ce statut.

Les avantages et les inconvénients du statut d’ayant droit

Avec l’arrivée de la PUMa, les ayants droit bénéficient de grands avantages pour prendre en charge leurs frais de santé. Par exemple les travailleurs indépendants et les salariés assimilés n’ont plus à justifier d’une activité minimale pour en bénéficier. Les personnes qui n’ont pas d’activité professionnelle peuvent en bénéficier également du moment qu’elles remplissent 2 conditions : vivre dans une résidence stable et en France.

Les objectifs de la PUMa étaient assez simples :

1. Participer à la simplification de la vie de tous les assurés ;
2. Assurer que les droits à la prise en charge des frais de santé soient respectés ;
3. Réduire au maximal les démarches administratives ;
4. Assurer la confidentialité et proposer davantage d’autonomie à l’ensemble des assurés.

L’inconvénient serait que le statut d’ayant droit n’est pas toujours automatisé, il faut réaliser les démarches en ligne ou en se rendant au CPAM de sa région. Une difficulté pour les personnes les plus vulnérables (senior, en situation de handicap, etc.).

Comment faire une demande d’ayant droit ?

Pour rappel, jusqu’à vos 16 ans vous êtes considéré comme l’ayant droit de vos parents ou de vos tuteurs. Si vous souhaitez allonger ces droits jusqu’à vos 18 ans, vous pouvez envoyer votre demande auprès de la CPAM par courrier. Ou bien faire une demande directement depuis sur le site web Ameli en remplissant le document Cerfa n°14445.