Depuis 2016, les entreprises et associations du secteur privé ont l’obligation de mettre en place une assurance santé complémentaire au profit de leurs salariés. On utilise fréquemment le terme de complémentaire santé ou de mutuelle pour désigner cette assurance santé complémentaire. Sur le fond, mutuelle et assurance complémentaire santé partagent le même objectif : diminuer le reste à charge de l’assuré en matière de frais de santé. Dans la forme cependant, il s’agit de deux notions distinctes. France Mutuelle vous explique tout !
Une mutuelle est un organisme d’assurance à but non lucratif, constitué sous la forme d’une société mutuelle et régi par le code de la mutualité.
Ces organismes proposent des contrats d’assurance à ses membres afin de les couvrir contre certains risques (majoritairement santé et prévoyance, mais aussi habitation, automobile…).
Une compagnie d’assurance classique est une société commerciale (SA, SARL, SAS…) exerçant une activité réglementée, dont l’objectif est de réaliser des bénéfices pour ses actionnaires.
Une mutuelle est une entité à but non lucratif. Cela signifie qu’elle fonctionne dans l’intérêt exclusif de ses adhérents. Les comptes d’une mutuelle doivent néanmoins être équilibrés pour assurer la pérennité de ses activités et la qualité des prestations offertes à ses adhérents.
Les mutuelles reposent souvent sur un principe de solidarité entre les adhérents. Les cotisations versées par tous les membres servent à financer les prestations et les remboursements accordés à ceux qui en ont besoin. Il y a une mutualisation des risques.
Enfin, dans le système de gouvernance de l’organisation mutualiste l’adhérent est également participant. Les personnes qui souscrivent à une mutuelle sont à la fois des assurés et des membres participants. Chaque adhérent a le droit de participer aux décisions de la mutuelle, notamment lors des assemblées générales.
Quand on parle de mutuelle d’entreprise, le produit d’assurance en lui-même est visé et non pas l’organisme gestionnaire. Il s’agit de la garantie complémentaire santé collective obligatoirement proposée aux salariés par l’employeur. Cette assurance peut être gérée soit par une société mutualiste, soit par une institution de prévoyance, soit par une compagnie d’assurance. C’est pourquoi on parle également de complémentaire santé.
Le terme complémentaire santé, aussi appelée assurance santé complémentaire ou plus communément mutuelle, désigne le contrat d’assurance en lui-même, et non pas l’organisme gestionnaire.
Cette garantie, appelée également mutuelle, vient compléter les remboursements de l’Assurance maladie obligatoire en France. Il peut s’agir d’un contrat souscrit à titre collectif, comme la mutuelle d’entreprise, ou individuel par l’assuré.
L’assurance complémentaire santé peut être proposée indifféremment par :
L’employeur du secteur privé ou associatif a l’obligation de proposer une assurance complémentaire santé à ses salariés, conformément aux dispositions de l’Accord National Interprofessionnel du 11 janvier 2013.
On parle alors de mutuelle d’entreprise, de mutuelle santé collective ou encore de complémentaire santé collective.
L’employeur a la liberté de choisir l’organisme assureur qui fournira la complémentaire santé collective. L’entreprise peut opter, sous réserve de respecter les obligations inhérentes à sa branche d’activité, pour :
Le contrat d’assurance complémentaire santé collectif mis en place doit proposer des garanties minimales, édictées par la loi ou la convention collective. Il doit également s’inscrire dans le dispositif dit “responsable”, qui vise à minimiser les dépenses de santé réalisées hors parcours de soins.
La différence dépend de la nature du contrat d’assurance complémentaire santé ou de la mutuelle, c’est-à-dire s’il s’agit d’un contrat d’assurance individuel ou collectif.
Une mutuelle d’entreprise est un contrat d’assurance complémentaire santé collectif. Entre 2013 et 2021, plusieurs réformes législatives sont venues modifier les obligations de l’employeur en matière de mutuelle d’entreprise.
L’employeur a désormais l’obligation de déployer une mutuelle d’entreprise qui couvre le remboursement d’un panier de soins minimal, le panier 100% santé. Ainsi, entre les remboursements opérés par l’Assurance maladie et les compléments apportés par la mutuelle santé d’entreprise, le reste à charge du salarié est minimisé.
Le panier de soins minimal est déterminé par voie réglementaire. Il s’agit à ce jour de :
Le niveau de garantie des assurances complémentaires santé ou mutuelles santé individuelles varie quant à lui selon le type de contrat proposé et l’organisme assureur.
Ici encore, la nuance à faire entre mutuelle et complémentaire santé repose sur la distinction contrat individuel ou contrat collectif.
Concernant la mutuelle d’entreprise, qui est donc un contrat collectif, le législateur garantit la prise en charge de la cotisation par l’employeur pour au moins 50% de son montant. Certaines conventions collectives ou décisions et accords d’entreprise attribuent jusqu’à 100% du financement à l’employeur.
C’est ce qui explique que les tarifs des mutuelles individuelles sont souvent plus élevés que les contrats collectifs car la cotisation est intégralement prise en charge par l’assuré.
Quand une complémentaire santé est souscrite à titre individuel, le bénéficiaire du contrat paie une cotisation périodique, sur la base des garanties sélectionnées et du nombre d’ayants-droits à couvrir.
Pour une mutuelle d’entreprise, les règles peuvent-être différentes. Le cocontractant est l’entreprise, le bénéficiaire est le salarié et ses éventuels ayants-droits. Le montant de la cotisation est directement déduit du salaire du bénéficiaire via les opérations de paie. Le paiement de la cotisation est ensuite réalisé par l’entreprise pour le compte du bénéficiaire.
L’assurance santé complémentaire d’entreprise peut par ailleurs permettre à l’employeur et au salarié de bénéficier de déductions fiscales et d’avantages sociaux. Pour cela, certaines conditions doivent être respectées, notamment en matière de remboursement maximale. C’est ce que l’on appelle le contrat responsable.
Une assurance complémentaire santé souscrite à titre individuel, c’est-à-dire en dehors d’un contrat collectif d’entreprise, n’est pas tenue de respecter ces dispositions minimales et maximales applicables aux contrats collectifs. En contrepartie, les déductions fiscales et sociales ne lui sont pas non plus applicables.
France Mutuelle est un organisme mutualiste membre de la Fédération Nationale de la Mutualité Française. L’organisme est spécialisé dans la protection sociale depuis plus de 85 ans et défend des valeurs mutualistes de prévoyance et d’entraide. Nous sommes à votre disposition pour vous aider à choisir l’assurance complémentaire santé d’entreprise adaptée à vos enjeux professionnels.
Sources :
