Dépassement d’honoraires : comment se faire rembourser par sa mutuelle ?

Vous avez réalisé une consultation avec un médecin traitant ou un spécialiste et il pratique le dépassement d’honoraires ? Vous souhaitez être remboursé au plus vite par votre mutuelle ? Découvrez le fonctionnement et tous les documents nécessaires pour que celle-ci accède à votre demande.

Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraires ?

Comme son nom l’indique, un dépassement d’honoraires désigne une somme qui n’est pas remboursée par le tarif conventionnel fixé par l’Assurance Maladie. Vous pouvez utiliser le simulateur en ligne de Selectra pour calculer le remboursement par la CPAM d’une consultation, en fonction de l’acte médical. 

Pour rappel, si vous êtes intégré au parcours de soins coordonnés, la Sécurité sociale vous rembourse 70% de vos consultations médicales avec des médecins généralistes de secteur 1. Vous êtes cependant redevable des 1€ de la participation forfaitaire – sauf pour quelques exceptions.

Les dépassements d’honoraires concernent les médecins conventionnés de secteur 2. Ces praticiens ont le droit de pratiquer les tarifs qu’ils souhaitent. Ce sont donc des « honoraires libres ». Les médecins peuvent appliquer le tarif qui leur semble le plus juste – bien que l’Ordre des médecins entoure la pratique et demande à rester raisonnable.

Les médecins conventionnés de secteur 2 sont surtout répandus dans les grandes villes de France. Leur pratique tarifaire peut s’expliquer notamment par le prix des loyers et le coût de la vie, qui ont plus d’impact qu’à la campagne.   

Enfin, les médecins de secteur 3 sont non conventionnés. Le remboursement par l’Assurance Maladie est minime et leur pratique tarifaire est à leur libre choix.

Quels sont les différents types de dépassements d’honoraires ?

En France, les dépassements d’honoraires sont pratiqués par les médecins généralistes et les spécialistes de secteur 2 et de secteur 3.

Comment limiter les dépassements d’honoraires ?

Il faut savoir que les médecins de secteur 2 ayant signé un contrat qui limite leurs dépassements d’honoraires peuvent les faire passer de 28 à 30€ par consultation. Cette augmentation est prise en compte par l’Assurance Maladie qui rembourse la différence aux patients (et si c’est bien leur médecin traitant). Le remboursement de l’Assurance Maladie est toujours de l’ordre de 70%. Les dépassements d’honoraires par la mutuelle sont pris en charge à 30%.

A noter : les médecins de secteur 3 pratiquent la politique tarifaire qui leur convient.

Comment se faire rembourser les dépassements d’honoraires par sa mutuelle ?

Vous avez réalisé une consultation il y a peu et vous souhaitez que les dépassements d’honoraires soient pris en charge par votre mutuelle ? Il est tout à fait possible de faire cette demande à partir du moment où vous avez adhéré à un contrat santé avant votre consultation.

Aucune mutuelle ne vous remboursera vos consultations passées.

Les démarches à suivre pour un remboursement optimal

Concernant vos dépassements d’honoraires votre mutuelle peut vous rembourser une partie ou la globalité de vos dépassements d’honoraires selon le contrat auquel vous avez adhéré. Nous vous recommandons de réaliser les démarches suivantes :

1. Si c’est la première fois que vous demandez le remboursement de vos dépassements d’honoraires à votre mutuelle, vérifiez que ce remboursement est pris en charge dans votre contrat. Si vous consultez régulièrement des spécialistes qui pratiquent des dépassements d’honoraires, vous avez tout intérêt à souscrire un contrat avec des garanties adaptées vos besoins.
2. Demandez une facture détaillée au praticien. Pour que le remboursement de vos dépassements d’honoraires par votre mutuelle soit accepté, votre facture doit préciser le montant des honoraires ainsi que les dépassements et préciser tous les actes médicaux pratiqués.
3. Vous devez fournir à votre mutuelle une facture détaillée de l’acte médical qui a été pratiqué par le médecin traitant ou le spécialiste. Selon les mutuelles, vous devez fournir cette facture dans un délai de quelques jours à quelques semaines  après votre consultation. Faites bien attention à ne pas dépasser la date, sinon le remboursement de vos dépassements d’honoraires par votre mutuelle pourrait vous être refusé.
4. Vous pouvez envoyer votre facture par voie postale à l’adresse du siège de votre mutuelle. Ou la communiquer via leur site web. Chaque mutuelle possède ses propres codes à ce sujet, nous vous encourageons à bien relire le règlement mutualiste. La mutuelle vous remboursera à hauteur des garanties que vous avez souscrites. Dans certains cas, il est possible que vous ayez un reste à charge.

Quelles sont les limites du remboursement des dépassements d’honoraires ?

Comme nous l’avons vu précédemment, l’Assurance Maladie comme votre mutuelle peuvent se réserver le droit de ne pas procéder au remboursement de vos dépassements d’honoraires. Ceux-ci sont réglementés en France. C’est pourquoi il est toujours nécessaire de se renseigner avant de se rendre chez un professionnel de la santé qui pratique le dépassement d’honoraires. Vous éviterez les mauvaises surprises.

Les plafonds de remboursement

Pour rappel, l’Assurance Maladie ne vous rembourse pas les dépassements d’honoraires 

Si vous souhaitez le remboursement de vos dépassements d’honoraires, une mutuelle est la seule solution. Il est important de bien lire les garanties proposées par votre mutuelle afin de souscrire un contrat santé adapté à vos besoins actuels et futurs.

Les cas où le remboursement n’est pas possible      

Certaines pratiques médicales recours aux dépassements d’honoraires et ni la mutuelle, ni l’Assurance Maladie ne les remboursent. C’est notamment le cas :

• Des actes de médecine esthétique et purement esthétique comme les injections de botox ;
• Des actes de chirurgie plastique ou reconstructrice à visée esthétique ;
• Des consultations et des actes réalisés à l’étranger ;
• Des consultations et des actes réalisés par des médecins non conventionnés (hors secteur 1 et 2).