La mutuelle santé collective offre aux salariés une couverture complémentaire au régime de base de la Sécurité sociale. Imposée aux entreprises depuis le 1er janvier 2016, elle vise à garantir un niveau de protection sociale minimum pour tous les employés qui ont, sauf cas de dispense, l’obligation d’y souscrire. Cependant, des situations particulières comme les arrêts maladie et plus particulièrement les affections de longue durée (ALD) peuvent avoir un impact sur la mutuelle d’entreprise. Comment fonctionne la mutuelle collective en cas d’affection de longue durée ? France Mutuelle répond à vos questions.
Les affections de longue durée (ALD) sont des maladies graves et/ou chroniques qui nécessitent un traitement prolongé et/ou coûteux.
Il existe deux types d’affection de longue durée :
Les patients atteints d’ALD exonérante bénéficient d’une prise en charge à 100% par la Sécurité sociale pour les soins en rapport avec leur affection. On parle d’exonération du ticket modérateur.
Les ALD exonérantes sont répertoriées dans une liste établie par décret du ministère de la Santé et de la prévention :
L’ALD non exonérante, quant à elle, n’ouvre pas droit à la suppression du ticket modérateur mais à la prise en charge, sous certaines conditions, des transports justifiés par la maladie (à hauteur de 65% du tarif de l’Assurance maladie).
Cependant, malgré cette couverture, certaines dépenses peuvent ne pas être totalement prises en charge (dépassements d’honoraires, forfait hospitalier, etc.) ce qui rend la complémentaire santé collective essentielle.
La mutuelle collective est un dispositif mis en place par l’employeur pour offrir à ses salariés une couverture santé complémentaire.
Obligatoire depuis la loi ANI, la mutuelle d’entreprise couvre l’ensemble des employés dès la signature de leur contrat de travail. Elle vise à limiter les sommes restant à leur charge après remboursement de la Sécurité sociale. Les cotisations sont prises en charge par l’employeur à hauteur de 50% minimum.
La mutuelle d’entreprise présente plusieurs avantages :
Lorsqu’un salarié est atteint d’une affection de longue durée, se pose la question du maintien de la mutuelle collective, notamment en cas d’arrêt de travail prolongé.
Si le salarié bénéficie d’un maintien de salaire pendant son arrêt de travail, les garanties de la mutuelle collective continuent de s’appliquer. Le salarié reste redevable de ses cotisations habituelles et l’employeur continue de financer la part patronale.
Pour bénéficier du maintien de son salaire, le salarié doit remplir plusieurs conditions :
Durant cette période, les indemnités journalières viennent compléter le salaire, ce qui permet de maintenir la mutuelle.
En cas de maintien de salaire, les indemnités complémentaires de l’employeur sont versées après un délai de carence de 7 jours. Pendant ce temps, le salarié ne perçoit que les indemnités journalières de la Sécurité sociale (versées après un délai de carence de 3 jours).
En l’absence de maintien de salaire, la situation est différente. La suspension du contrat de travail entraîne généralement la suspension des garanties de la mutuelle collective.
Ni le salarié ni l’employeur ne versent alors de cotisations. Cela signifie que le salarié n’est plus couvert par la mutuelle de l’entreprise, ce qui peut poser problème en cas d’affection de longue durée nécessitant des soins fréquents et/ou coûteux.
Cependant, certaines conventions collectives ou accords de branche peuvent prévoir le maintien de la mutuelle même sans maintien de salaire. Il est donc indispensable pour les salariés de se renseigner sur les dispositions spécifiques à leur secteur ou à leur entreprise pour rester couverts.
En effet, si un salarié se trouve dans une situation d’ALD pouvant entraîner des dépenses onéreuses sans bénéficier de la mutuelle d’entreprise, il doit veiller à souscrire une complémentaire santé individuelle adaptée spécifiquement à ses besoins.
Les indemnités journalières versées par la Sécurité sociale sont calculées sur la base du salaire journalier de référence et représentent 50% de ce dernier, plafonnées à un certain montant.
En cas d’ALD, la durée de versement des IJ est prolongée à 3 ans. Ces indemnités peuvent compléter le salaire mais ne couvrent pas la totalité des pertes de revenus.
La mutuelle collective et les contrats de prévoyance entrent alors en jeu pour offrir une protection supplémentaire au salarié.
En cas d’ALD, la prévoyance joue un rôle clé en complément de la mutuelle collective.
Contrairement à la mutuelle, la prévoyance vise à compenser la perte de revenus en cas d’incapacité de travail, d’invalidité ou de décès.
La prévoyance peut être mise en place par l’employeur ou souscrite individuellement. Les contrats de prévoyance proposent des indemnités journalières supplémentaires qui permettent ainsi de maintenir un niveau de revenu proche de celui perçu en période d’activité. Ces contrats proposent également le versement de rentes en cas d’invalidité.
Lors d’un arrêt de travail causé par une affection de longue durée, le maintien de la mutuelle dépend de plusieurs facteurs et notamment de la durée de l’arrêt, du maintien ou non du salaire et des dispositions propres à certaines conventions collectives. Pour garantir une protection optimale aux salariés et éviter les mauvaises surprises, il est essentiel de bien se renseigner et, si nécessaire, de souscrire un contrat de prévoyance complémentaire. Vous souhaitez en savoir plus sur la gestion de votre mutuelle collective en cas d’ALD ? Contactez nos conseillers pour obtenir des conseils personnalisés et trouver les meilleures offres adaptées à vos besoins.
Avec France Mutuelle, assurez-vous une protection santé complète et adaptée, même en cas d’affection de longue durée.
