Mutuelle d’entreprise et maladie professionnelle

La législation exige des employeurs la mise en place d’une couverture complémentaire santé au sein de leur structure. La mutuelle d’entreprise doit respecter un ensemble de critères définis par la loi, notamment en ce qui concerne le contrat responsable (Loi ANI du 14 juin 2013).

La complémentaire santé collective permet d’améliorer l’accès aux soins pour toutes les personnes en situation d’emploi. Cependant, certains événements peuvent parfois conduire à l’apparition d’une maladie professionnelle. Le salarié concerné devra alors faire face à des frais de santé imprévus.

Comment la mutuelle d’entreprise obligatoire peut accompagner les salariés en cas de maladie professionnelle ? Nous verrons ci-après que le rôle de la mutuelle vise l’indemnisation des frais de santé, mais également la mise en place d’actions de prévention en amont.

La maladie professionnelle, une maladie contractée à l’occasion du travail

Qu’est-ce qu’une maladie professionnelle ?

Une maladie professionnelle est une affection contractée en lien direct avec l’exercice de son travail par un collaborateur.

Cette maladie résulte souvent de l’exposition à des agents physiques, chimiques ou biologiques présents dans l’environnement professionnel, ou encore de conditions de travail spécifiques.

La maladie professionnelle est une qualification attribuée par la sécurité sociale en fonction de plusieurs critères :

• La maladie est inscrite au tableau des maladies d’origines professionnelles (circonstances et délais d’exposition réglementés et appréciés par l’assurance maladie)

ou (critères cumulatifs) :

• La maladie n’est pas inscrite au tableau mais est essentiellement et directement reliée à votre travail habituel

• Elle entraîne soit le décès soit une incapacité permanente d’au moins 25%

La reconnaissance d’une maladie professionnelle permet au collaborateur de bénéficier d’un régime protecteur :

• Indemnisation journalière renforcée en comparaison d’un arrêt de travail de droit commun

• Remboursement des frais médicaux à 100% du tarif conventionné (à l’exception des prothèses dentaires et de certains dispositifs médicaux qui sont pris en charge à 150 % sur la base des tarifs de la Sécurité sociale et dans la limite des frais réels.

• Modalités de rupture du contrat spécifiques (indemnisation, durée de préavis, …)

Pour l’entreprise, la maladie professionnelle a un impact direct sur le coût du travail : plus les maladies professionnelles sont nombreuses dans l’organisation, plus la cotisation patronale AT/MP est élevée.

Quelles démarches administratives doit-on réaliser en cas de suspicion de maladie d’origine professionnelle ?

La première étape consiste à consulter son médecin traitant pour constater la dégradation de son état de santé.

Le collaborateur en arrêt de travail dispose d’un délai de 15 jours à compter du début de son arrêt pour réaliser sa demande de reconnaissance de maladie d’origine professionnelle.

Pour ce faire, un formulaire CERFA est disponible et doit être transmis à la caisse d’assurance maladie. Le collaborateur n’a ensuite aucune démarche à réaliser.

La caisse primaire d’assurance maladie informe l’employeur de l’instruction en cours en lui transmettant la copie de la demande de reconnaissance de maladie professionnelle.

L’employeur peut émettre des réserves et est fréquemment sollicité par la sécurité sociale pour une étude du contexte de réalisation du travail. Le collaborateur peut également être entendu par un médecin conseil de la CPAM dans le cadre de l’instruction de sa demande.

L’instruction court pendant une durée de 120 jours maximum.

Dans certaines circonstances spécifiques (maladie non inscrite au tableau ou maladie inscrite au tableau et contractée dans le cadre professionnel mais dans des conditions différentes de celles visées par le tableau), un avis complémentaire du comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles est requis.

Un nouveau délai de 120 jours est alors envisageable avant décision de l’administration.

La qualification de maladie professionnelle est ensuite retenue ou écartée et le collaborateur ainsi que l’entreprise en sont informés.

La mutuelle d’entreprise aux côtés de l’employeur en matière d’indemnisation et de prévention des maladies professionnelles

Que peut proposer une mutuelle obligatoire en matière d’indemnisation d’une maladie professionnelle ?

La complémentaire santé permet à ses adhérents de bénéficier d’un complément de remboursement de leurs frais de santé. Ces frais de santé peuvent être consécutifs à une situation professionnelle comme un accident du travail ou une maladie professionnelle.

Les contrats d’assurance santé complémentaire sont choisis par l’employeur selon les obligations légales (Loi ANI) et la convention collective à laquelle est rattachée son activité. Les différentes options ainsi que les possibilités de surcomplémentaires sont souscrites pour tenir compte du profil de soin des collaborateurs de l’entreprise.

Cette flexibilité permet de proposer un dispositif collectif qui puisse sensiblement s’individualiser. La mutuelle permet donc aux collaborateurs atteints de maladie professionnelle de diminuer leur reste à charge frais de santé.

La mutuelle d’entreprise n’a pas vocation à indemniser l’absence du salarié atteint d’une maladie professionnelle.

Si la maladie professionnelle conduit à l’incapacité du salarié (arrêt de travail), l’éventuelle perte de revenus consécutive à cette absence n’est pas prise en charge par la mutuelle obligatoire.

Dans cette situation, le contrat de prévoyance permet aux collaborateurs de minimiser leur perte de revenus.

Quelles sont les actions possibles de la mutuelle d’entreprise en matière de prévention des maladies professionnelles ?

Si la mutuelle santé n’indemnise pas les absences pour maladie professionnelle, elle joue cependant un rôle majeur en ce qui concerne leur prévention.

De nombreuses mutuelles organisent des actions de sensibilisation et partagent des bonnes pratiques pour prévenir la mauvaise santé et l’apparition de maladies d’origine professionnelle.

C’est ainsi qu’une mutuelle peut proposer :

• Des ateliers sur la nutrition pour prévenir les troubles liés à de mauvaises habitudes alimentaires,

• Des séances de méditation ou de respiration pour aider les collaborateurs à mieux gérer leur stress,

• Des formations en ligne sur la bonne posture à tenir lorsque l’on télétravaille, etc.

Autant d’actions qui sont susceptibles d’éduquer le collaborateur et de lui apprendre comment rester en bonne santé ! Ces démarches de sensibilisation réalisées par la mutuelle d’entreprise profitent à l’amélioration de l’état de santé général de la population.

France Mutuelle fait partie de ces organismes qui proposent un ensemble de services aux côtés de l’offre de remboursement des frais de santé.

En effet, l’ensemble des contrats proposent systématiquement des services permettant de faciliter l’accès aux soins. Cela permet ainsi de réduire le risque de déclenchement d’une maladie professionnelle.

Notons par exemple :

• La possibilité d’une téléconsultation médicale, qui permet aux collaborateurs de bénéficier rapidement et simplement d’un avis médical ;

• Le bénéfice d’un réseau de professionnels de santé, pour des dépenses maîtrisées sans que ce soit au dépend de la qualité ;

• Des événements réguliers en ligne ;

• Un magazine trimestriel pour développer de bons comportements tout au long de sa vie et prévenir les risques de maladie professionnelle.

A retenir

• La maladie professionnelle est causée par l’activité professionnelle. Elle est soumise à des critères légaux (inscription au tableau des maladies professionnelles ou directement reliée à l’activité professionnelle pour une incapacité définitive d’au moins 25%).

• La qualification de maladie professionnelle est décidée par la sécurité sociale, sur demande du collaborateur et après examen de son dossier médical et de son contexte professionnel.

• La qualification de maladie professionnelle permet au collaborateur de bénéficier d’une indemnisation avantageuse en cas d’incapacité, ainsi qu’une meilleure prise en charge des frais de santé par l’assurance maladie (gratuité des frais de santé dans la limite du tarif conventionnel), à l’exception des prothèses dentaires et de certains dispositifs médicaux qui sont pris en charge à 150 % sur la base des tarifs de la Sécurité sociale et dans la limite des frais réels. 

• La mutuelle permet de compléter les remboursements de la sécurité sociale lorsque les frais de santé occasionnés par la maladie professionnelle dépassent le tarif conventionnel.

• La mutuelle est un partenaire privilégié de l’employeur pour transmettre de bonnes pratiques et connaissances en matière de santé et ainsi prévenir l’apparition de maladies professionnelles.

France Mutuelle est spécialiste de la protection santé complémentaire collective depuis plus de 85 ans. Pour en savoir plus sur les contrats de prévoyance et les mutuelles d’entreprise proposés par France Mutuelle, contactez facilement l’un de nos conseillers spécialisés.

Sources :

• Legifrance
• Servicepublic
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• Legifrance