Mutuelle d’entreprise et accident du travail

L’accident de travail, une qualification protectrice pour un événement parfois coûteux

La loi impose aux employeurs du secteur privé et progressivement de la fonction publique de mettre en place une protection complémentaire santé au sein de leur organisation ou “mutuelle d’entreprise”.  Un accident du travail est un événement ou une série d’événements survenus à des dates certaines par le fait ou à l’occasion du travail, dont il est résulté une lésion corporelle.

Il peut s’agir d’un événement soudain, mais aussi d’une série d’événements, l’essentiel étant qu’ils puissent être datés avec certitude.. Cet événement entraîne une lésion corporelle ou un dommage psychologique (article L-411-1 et suivants du code de la sécurité sociale). Le collaborateur concerné aura à supporter des frais de santé qu’il était dans l’impossibilité de prévoir.

Voyons ensemble comment la mutuelle d’entreprise obligatoire peut accompagner les collaborateurs en cas d’accident de travail ou en amont, via des actions de prévention.

Qu’est-ce qu’un accident du travail ?

L’article L411-1 et suivants du Code de la sécurité sociale définit l’accident du travail comme un accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail.  

L’accident peut se produire sur le lieu de travail habituel ou exceptionnel et pendant les déplacements professionnels.

L’accident du travail peut être de nature variée :  blessures, douleurs, malaises, chocs émotionnels, etc. L’important est que l’événement soit directement imputable à la réalisation de l’activité professionnelle.

Un salarié qui se blesse pendant une grève par exemple ne pourra pas bénéficier de la qualification en accident du travail.

L’accident doit par ailleurs être identifiable précisément dans le temps et dans l’espace.

Pour le collaborateur, la qualification en accident du travail est importante car elle permet un régime protecteur à court terme (indemnisation journalière sans carence, prise en charge des frais médicaux…) et à moyen-long terme en cas d’inaptitude définitive.

En effet, la loi prévoit dans ce cas le doublement de l’indemnité de licenciement, etc.

Pour l’entreprise, la déclaration d’un accident du travail occasionne parfois des conséquences financières :

• le calcul du taux de cotisation accident et maladie professionnels (AT/MP) est basé sur le taux de fréquence et de gravité des accidents du travail déclarés par l’employeur ;

• le collaborateur est absent de son poste de travail pour une durée variable et imprévisible ;

• la médecine ou l’administration du travail peuvent demander la mise en place de mesures spécifiques de préventions.

Quelles démarches administratives doit-on réaliser en cas d’accident du travail ?

En cas d’accident du travail, plusieurs démarches administratives sont nécessaires.

Tout d’abord, le salarié doit informer son employeur de l’accident dans les plus brefs délais. A savoir que cette démarche doit être faite dans la journée où s’est produit l’accident ou au plus tard dans les 24 heures.

Ce délai ne court pas en cas de force majeure ou d’impossibilité absolue ou de motif légitime (CSS, art. L. 441-1).

 Si des témoins ont assisté à l’accident, il est judicieux de consigner leurs informations et données de contact.

L’employeur doit ensuite remplir une déclaration d’accident du travail pour décrire les circonstances de l’accident, les lésions supposées et les éventuels témoins.

Cette déclaration est transmise à l’assurance maladie dans les 48h de la survenance de l’événement et accompagnée par une attestation de salaire pour que le collaborateur nécessaire au calcul des indemnités journalières par la sécurité sociale le cas échéant.

L’employeur remet également un imprimé cerfa à son collaborateur pour justifier de l’accident du travail en cours d’instruction et lui permettre de ne pas avoir à avancer les frais médicaux.

Le collaborateur victime de l’accident du travail doit consulter un médecin pour s’assurer de son état de santé. Le médecin lui remet un certificat médical initial, qui sera également transmis à la caisse d’assurance maladie en complément de la déclaration AT de l’employeur.

La caisse primaire d’assurance maladie instruit le dossier dans un délai de 30 jours. Mais depuis le 1^er décembre 2019, des délais supplémentaires peuvent s’appliquer. CSS, art. R. 441-8 : si la caisse mène des investigations, elle dispose d’un délai de 90 jour franc à compter de la date à laquelle elle dispose de la déclaration d’accident et du certificat médical initial pour statuer sur le caractère professionnel de l’accident.

Pendant ce temps, le salarié et l’employeur doivent collaborer avec la caisse d’assurance maladie pour fournir tous les documents nécessaires à l’instruction du dossier et à la prise en charge médicale et financière de l’accident du travail.

Bon à savoir :   Plus les accidents sont nombreux et graves pour un secteur d’activité et une zone géographique donnés, plus le coût de la cotisation sera important.

La mutuelle d’entreprise aux côtés de l’employeur en matière d’indemnisation et de prévention des accidents du travail

Que peut proposer une mutuelle en matière d’indemnisation de l’accident du travail ?

En cas de survenance d’un accident du travail, l’employeur remet un formulaire CERFA au collaborateur afin que celui-ci soit dispensé d’avancer les frais de santé.

Cependant, il faut savoir que cette dispense est limitée à certaines prestations et, en tout état de cause, au tarif conventionnel. Ainsi, en fonction des praticiens consultés, des actes réalisés et des médicaments ou soins prescrits, un reste à charge du collaborateur est envisageable.

C’est alors que la mutuelle d’entreprise intervient. En permettant aux collaborateurs de diminuer leur reste à charge sur certains postes de dépenses en particulier, la complémentaire santé est un atout avantageux qui profite au salarié victime de l’accident du travail.

La mutuelle d’entreprise n’est utile que sur le remboursement complémentaire de frais de santé. Si le salarié victime de l’accident du travail supporte une perte de revenus consécutives à une incapacité de travail (=arrêt de travail) alors la mutuelle n’intervient pas.

Il convient dans ce cas d’explorer les solutions offertes par un contrat de prévoyance.

La prévoyance est un autre dispositif et couvre spécifiquement la perte de revenus et l’indemnisation de périodes non travaillées en conséquence d’un arrêt de travail pour raisons médicales.

Quelles sont les actions possibles de la mutuelle d’entreprise en matière de prévention des accidents du travail ?

En réalisant ce type d’actions, les mutuelles d’entreprises contribuent à une meilleure communication sur les bonnes pratiques “bien-être et santé” et permettent ainsi à l’ensemble de leurs adhérents d’améliorer leurs connaissances et comportements en la matière. Indirectement, cette éducation à la santé réalisée par la mutuelle d’entreprise contribue à l’amélioration de l’état de santé général de la population.

L’offre France Mutuelle propose par exemple des événements réguliers en ligne ainsi qu’un magazine trimestriel. Des événements portant sur des sujets santé spécifiques peuvent également être réalisés à l’initiative de l’employeur en partenariat avec son organisme d’assurance santé complémentaire.

A retenir :

• L’accident du travail est l’accident qui survient à l’occasion de la réalisation de l’activité professionnelle (article L411-1 et suivants du code de la sécurité sociale).
• L’accident du travail propose une indemnisation protectrice au collaborateur qui en est victime en supprimant la carence habituelle et en garantissant la gratuité des frais de santé dans la limite du tarif conventionnel.
• La mutuelle permet de compléter les remboursements de la sécurité sociale lorsque les frais de santé occasionnés par l’accident du travail dépassent le tarif conventionnel.
• La mutuelle est un partenaire privilégié de l’employeur pour éduquer les collaborateurs en matière de santé et ainsi prévenir la survenance des accidents du travail.

Pour en savoir plus sur les contrats de mutuelle d’entreprise proposés par France Mutuelle, n’hésitez pas à contacter les experts France Mutuelle, spécialistes de la protection santé complémentaire collective depuis plus de 85 ans.

Sources :

• Legifrance accident du travail
• Legifrance